作者简介

张昱，医学博士，浙江大医院心内科主治医师，对冠心病，高血压，心力衰竭，心律失常等疾病的诊断和治疗都有丰富临床经验，尤其擅长心律失常的诊断和治疗。

病例全文

患者，女，58岁，反复胸闷10余年，反复住院治疗，诊断“高血压病，高血压性心脏病”，予以治疗后好转。半月前再次活动后胸闷气急，伴双下肢浮肿，夜间阵发性呼吸困难，自行服药后未见好转遂来我院。半卧位休息，活动受限，纳差，眠差，体重增加7.5kg。高血压病30余年，血压最高达/mmHg,曾服用多种降压药物，疗效不佳，血压控制差，糖尿病3年余，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制可。慢性肾病3年余，口服药物治疗（具体不详）。

一、查体及实验室检查

1.体格检查：

脉搏76bpm，呼吸频率21次/分，血压/76mmHg，颈静脉怒张，肝颈返流阳性，两肺呼吸音粗，两下肺可及细湿罗音，心律绝对不齐，S1强弱不等，心前区2/6级SM吹风样杂音，腹膨隆，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阳性，Murphy征阴性，双下肢中度水肿。

2.辅助检查：

pro-BNPpg/mL，血肌酐(Cr)umol/L，尿微量白蛋白.94mg/g.Cr，尿免疫球蛋白20.74mg/g.Cr，尿转铁蛋白17.21mg/g.Cr，尿α1微球蛋白.03mg/g.Cr。

二、心电图检查

心电图提示：房颤

三、超声心动图检查

超声显示：LA4.59cm，LVIDd4.67cm，EF75.8%；室间隔增厚，中间段明显，肺动脉压73mmHg

四、胸部X线检查

胸片提示：普大心，心胸比0.75

诊断治疗

初步诊断

高血压病

高血压性心脏病

房颤

心功能IV级

高血压肾病(CKD4期)

2型糖尿病

初步治疗

给予利尿、强心、降压、抗凝、护肾等治疗

症状：胸闷气急有所好转，不能平卧休息,腹胀，纳差

体征：体重从71KG降至65KG；24小时尿量波动在-ml；两下肺有湿罗音，肝颈返流阳性，肝区叩击痛阳性

调整治疗方案

原有治疗方案下加强利尿及血管活性药物治疗(速尿mg/D，多巴胺、多巴酚丁胺)

症状：仍有胸闷气急存在，腹胀，纳差，恶心，不能平卧，活动受限

体征：体重波动在63-66KG；24小时尿量波动在-ml；两下肺有湿罗音，肝颈返流阳性，肝区叩击痛阳性

肾功能监测：Cr进行性上升(umol/L)，考虑药物治疗心功能不全疗效差

调整治疗方案

1.血液透析治疗，Cr降至umol/L

2.在原有治疗方案下，加用曲美他嗪改善心肌代谢，提高患者运动耐量

随诊：患者胸闷气急消失，无腹胀，纳可，无恶心，可平卧休息及床旁活动。

总结

本例患者属于射血分数保留的心力衰竭。相比射血分数降低的心衰患者，射血分数保留的心衰患者高血压和房颤发生率较高，治疗以积极控制血压、控制心房颤动的心率与心律、应用利尿剂以及血运重建为主。

曲美他嗪是一种代谢治疗药物，可改善β-阻滞剂等药物对心肌、骨骼肌的不利影响，增加心衰患者的心肌能量储备，提高左室射血分数和运动耐量，改善心衰患者预后。

专家寄语

专家简介

蒋峻，医学博士，主任医师，硕士生导师，浙江大医院心内科副主任，卫生部冠心病介入诊疗及心律失常介入诊疗培训导师。擅长冠心病、高血压、心力衰竭和心律失常诊断与治疗，尤其对冠心病介入治疗、心律失常导管消融、先天性心脏病介入治疗有所心得，负责及参与多项国家自然科学基金，发表论文20余篇。

感谢张医生向我们分享这个射血分数保留心力衰竭病例，心力衰竭是临床非常常见的问题，Braunwald曾提出心力衰竭和心房颤动将是广大心血管医生在新世纪里面临的两大挑战。就心力衰竭而言，射血分数降低的心力衰竭通过神经体液系统干预过度激活的交感和RAS系统可降低了患者死亡率，但总体5年生存率还不高。急性心力衰竭和射血分数保留的心力衰竭目前仍缺乏能明显改善患者预后的疗法，除了传统的β受体阻滞剂、ACEI或ARB、盐皮质激素受体拮抗剂外，迫切需要寻找心力衰竭新的潜在干预靶点，这其中能量代谢是比较有希望的领域。张医生的病例通过利尿、血液透析控制容量等治疗后，加用曲美他嗪取得了比较理想的治疗效果，提示能量代谢干预可能是心力衰竭下一个比较有希望的干预靶点，值得进一步临床研究的证实。

病例精选

一、陈世志：曲美他嗪联合治疗PCI术后心绞痛一例

作者简介

陈世志，医院心内科住院医师，毕业于温州医科大学，医学本科。

患者女，66岁，7年前开始出现活动后胸痛，放射至后背，爬4层楼梯即可出现，休息数分钟可缓解，曾于我院就诊，长期服用“阿司匹林片，瑞舒伐他汀片”。1月前症状加重，发作次数增加，活动耐量减少并感气短，遂住院.高血压史5年,无糖尿病、吸烟史，家族中无心脏病史。体格检查：血压/70mmHg，双肺呼吸音清，未见明显干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。实验室检查：心肌酶谱、肝肾功能正常，BNP.2pg/ml，TC6.26mmol/L，LDL-C4.39mmol/L，GHB6.02%；心电图显示窦性心律，ST-T改变；心脏超声显示左室增大，左室舒张末径(58mm)，LVEF65%；冠脉造影显示：右冠近端狭窄80%，中段90%，远端80%，PLA狭窄90%，前降支近中段70%狭窄，回旋支近端70%，远端狭窄95%，冠脉钙化严重，左冠与右冠远端可见侧支循环。入院初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(不稳定性心绞痛)、高血压。

初步药物治疗方案：阿司匹林肠溶片mg，QD；硫酸氢氯吡格雷片75mg，QD；瑞舒伐他汀钙片10mg，QN；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，QD；培哚普利片4mg，QD；泮托拉唑片40mg，QD；单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，QD。因冠脉造影显示患者血管堵塞较为严重，遂行PCI治疗。患者手术后情况良好，症状也有改善，予以出院。然而半个月后，患者仍有胸痛发作，以夜间发作为主，每次持续约5分钟缓解，再次入院治疗。治疗方案调整：一是在原治疗方案的基础上，增加美托洛尔剂量至71.25mg，待心率降低至48次/分时，恢复至47.5mg；二是添加曲美他嗪20mg，QD。服药后随诊，患者胸痛发作次数明显减少，血压稳定，步行距离明显延长，运动耐量改善。

该患者经PCI和血流动力学药物等常规优化治疗后仍有胸痛发作，加用曲美他嗪后心绞痛症状改善、运动耐量提高，提示曲美他嗪可显著降低心绞痛复发，提高患者心肌缺血阈值，改善运动耐量，是抗心绞痛联合治疗的优选用药。

二、李虹：曲美他嗪联合治疗肥厚型心肌病1例

作者简介

李虹，医院心血管内科副主任医师，有多年心内科疾病临床诊疗经验，在国内核心期刊发表论文多篇，擅长心血管疾病如冠心病、心肌病、高血压等的诊断与治疗。

患者，女，61岁，劳累后反复胸闷痛10年，再发加重1周，遂入院。既往十二指肠溃疡行胃大部切除术。入院查体，血压mmHg/65mmHg(多巴胺维持)，心脏临界，心率95bpm，律整，胸骨旁明显的粗糙的4/6Sm杂音，心肌酶TNI4.95ug/L(最高达10.2ug/L)，AST58u/L，CK-MB28U/L，DDIug/L，血气分析、双下肢动静脉B超正常。结合患者血检、心电图、主动脉CTA及心超，诊断为肥厚型心肌病、肺部感染、应激性消化道出血、低血容量休克。结合目前心率水平，择期植入起搏器，后加用琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸曲美他嗪片、盐酸胺碘酮片。用药后随诊，患者症状缓解，一般生命指征平稳，建议药物治疗贯彻终身。

肥厚型心肌病患者容易出现各类恶性心律失常，用β阻滞剂、胺碘酮、曲美他嗪进行联合治疗可改善患者流出道梗阻。曲美他嗪能优化心肌能量代谢，抑制游离脂肪酸氧化，加强心肌葡萄糖代谢，有利于减轻心肌缺血引起的组织损伤，改善心肌功能。长期使用曲美他嗪，能提高肥厚型心肌病患者运动耐量，改善预后。

三、朱娜：曲美他嗪联合治疗老年心力衰竭1例

作者简介

朱娜，医院住院医师，专业基础理论扎实、临床工作经验丰富，擅长心血管内科疾病的诊治工作。

患者，男，80岁，近10天心悸、气促进行性加重，夜间不能平卧，加重3天，遂入院。有高血压病史3年，无吸烟、饮酒史。体格检查，血压/80mmHg，端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺满布湿啰音，心界向左扩大，心率98次/分，奔马律，二尖瓣听诊区及主动脉瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音，肝脏肋下可以触及，质软，剑突下触痛明显，双下肢无水肿。入院后辅助检查，D二聚体ng/ml，BNPpg/ml，aTnI3.07ng/ml，ALTIU/L，ASTIU/L，CKIU/L，CK-MB34IU/L，LDIU/L，空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白百分比7.6%。心电图提示完全性右束支传导阻滞；心脏彩超显示，左心扩大，LVEF34%，主动脉瓣及房室瓣轻度反流，肺动脉收缩压约49mmHg；胸部CT显示，两肺上叶炎症，右肺叶多发结节，考虑炎性肉芽肿，左肺下叶结节，心影增大，左侧胸腔积液。初步诊断为“缺血性心肌病，急性心肌梗塞，全心衰竭”。予以强心、利尿、抗凝、抗血小板、调脂、扩冠等治疗后，心衰症状减轻，胸腔积液减少，肝酶明显下降于第10天恢复正常。病情稳定后，于.03.01行冠脉造影示：前降支轻度狭窄，回旋支中段以远完全闭塞，右冠中段25-50%狭窄。植入单腔ICD，术后治疗给以阿司匹林肠溶片+阿托伐他汀钙片+琥珀酸美托洛尔缓释片+盐酸贝那普利片+盐酸胺碘酮片+盐酸曲美他嗪片，间断服用呋噻米片、螺内酯片，甘舒霖30R胰岛素降糖。服药后随诊，患者左室重构明显，心功能好转，运动耐量逐渐提高，生活质量好转。

立即







































北京那里看白癜风好
北京治疗白癜风能治好么


转载请注明:http://www.ukgmg.com//mjcczl/4932.html