本文介绍的这个病例，有黑便症状，但患者所提供的信息中干扰因素较多，要梳理出直指要害的信息并抓住主凶相当有难度。

作者丨轻舞飞扬

来源丨医学界消化频道

健康成人的大便一般呈黄褐色，若表现为黑便，则说明存在上消化道出血或进食一些可使大便染黑的食物（如猪血）或药物（如铋剂、活性炭）。

上消化道出血的最常见原因为溃疡病，此外，胃炎、肝硬化合并食管或胃底静脉曲张破裂、胃癌，也是引起上消化道出血的常见原因。

本文介绍的这个病例，有黑便症状，但患者所提供的信息中干扰因素较多，要梳理出直指要害的信息并抓住主凶相当有难度。

请静下心来，随同笔者一起进入病例情景、慢慢剖析，在逐步破解谜团的过程中，你一定会有所收获，任何感想欢迎留言分享。

病例介绍及分析

患者男性，76岁，因“突发先兆晕厥”急诊来院。

遇到这种急症患者，首先考虑的自然是既往有无类似发病情况，有无可导致晕厥的相关病史。

经询问，得知患者有高血压病、2型糖尿病病史，既往无晕厥发病史。

莫非患者晕厥可能与血压、血糖异常有关？值得怀疑。

然而患者一直坚持服用药物治疗，包括阿司匹林、二甲双胍、他汀类以及3种降压药。入院测血压、血糖也未见明显异常。

追问患者近期情况，患者诉近3天内出现活动后呼吸困难的症状。

劳力性呼吸困难多见于左心衰患者，故往这一方向探寻。但结果不太理想：

患者否认端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛等表现；

心脏查体未见明显异常；

心电图检查提示：正常心电图。高敏肌钙蛋白I水平在正常范围。B型钠尿肽（B-BNP）水平不高。

上述信息不支持心衰的诊断，看来该方向可能不对。再看其他信息：

再次追问病史，患者诉近3周来大便呈黑色。

黑便3周余！这么重要的问题早不说，非得多次追问才告知……

回过头仔细有针对性地查体，方见患者皮肤黏膜略苍白。

血常规检查结果提示：血红蛋白水平明显偏低，为6.7g/dL。

终于在该患者身上找到一个症状、检查相符合的可能导致晕厥的病因了，即慢性失血性贫血，对于该患者表现在症状上为黑便。

那么，患者先兆晕厥的原因是不是就是贫血呢？答案是否定的。在最终诊断明确之前，断定就是该原因为时尚早，切勿草率盖棺定论。

前面已经讲过黑便的常见原因，下一步自然是获取更多信息来判断到底是哪一种原因所致。

患者否认呕血、便血、血尿等任何肉眼可见的血液丢失情况。否认消化道溃疡、胃底食管静脉曲张、肝硬化、胃癌等病史。

对于黑便患者，上消化道内镜检查是必须的，结果显示：胃（图A）及十二指肠（图B、C）多发结节状病变。结节直径＜20mm，中心色素沉着、溃烂。

至此，真凶隐约浮出水面……请判断，该患者最可能的诊断是什么？

答案揭晓

留取标本做活检，病理结果显示：胃和十二指肠黏膜存在肿瘤色素细胞，免疫组织化学检查显示肿瘤标记物Melan-A为阳性（D、E）。

由此可见，病理诊断为胃肠道黑色素瘤基本明确，难道是原发性胃肠道黑色素瘤？这可不多见。

再次追问病史，重点问是否有黑色素瘤病史、是否有色素痣切除史。患者诉曾患有黑色素瘤，病变位于背部皮肤，早在5年前就已手术切除，每年都在随访观察，至今未见复发。

至此，真凶终于找到了，该患者诊断为：胃肠道转移性黑色素瘤。

既然黑色素瘤发生了胃肠道转移，就不得不考虑也可能出现其他器官组织的转移，遂予进一步检查来核实。

予行PET检查，结果显示：脑、鼻咽、舌根、双肺、盆腹腔、骨骼、臀部和大腿处皮下组织等部位多发病灶。

脑MRI检查提示：右侧额叶共3处病灶，其中位于皮质处的病灶最大，直径约11mm。

如此情形，该患者的预后可想而知。

尽管予全颅放疗、分子靶向治疗以及输血等积极治疗措施，但效果不良，患者最终于3个月后死亡。

回过头再看，患者出现先兆晕厥症状的原因基本清楚了吧。

对，并非单纯的贫血，颅内病灶也是其原因之一。

延伸阅读：胃肠道黑色素瘤

恶性黑色素瘤可以转移到肺、肝、脑等全身任何器官，其中胃肠道是最易受累的器官之一。事实上，胃肠道黑色素瘤多数为转移性，原发于胃肠道者罕见。

曾有尸检研究显示，黑色素瘤患者发生胃肠道转移的比例高达43.5%，累及的部位按频次从高到低排列依次为：小肠、结肠、胃、食管。

然而，黑色素患者生前胃肠道转移的检出率相当低，有报道显示仅约1.9%-4.4%。分析其原因：

一方面黑色素瘤胃肠道转移可以发生于原发病灶切除数年之后，且黑色素瘤转移至胃肠道后的症状较隐匿，缺乏特异的症状体征；

另一方面，很多医生对黑色素瘤易转移至胃肠道这一现象认识不足，造成漏诊。

对于既往有黑色素瘤病史的患者，若出现腹部症状和贫血，应警惕胃肠道转移的可能，并及时检查。值得一提的是，约4%-12%的胃肠道转移性黑色素瘤患者并不能发现其原发病灶。

黑色素瘤胃肠道转移的典型内镜表现为：中心溃烂的黏膜下结节，表现为典型的“靶征”、“牛眼征”。可伴有色素沉着。但由于其外观表现往往具有多变性，出现上述典型表现者并不多，故明确诊断还须依赖病理检查。在进行免疫组化染色时常用的肿瘤标记物包括：S-、Melan-A、HMB-45等。

转移性黑色素瘤的预后较差，早期发现和根治性手术是治疗胃肠道恶性黑色素瘤的重要手段。然而临床工作中，很多患者发现胃肠道转移性恶性黑色素瘤时，已失去根治性手术的机会，外科治疗常为姑息性切除局部病灶，解除胃肠道梗阻和出血等问题。

在手术后，还要应用大剂量α-2b干扰素治疗、分子靶向药物治疗等。放疗可用于辅助治疗颅内黑色素瘤，但对于发生于胃肠道者，其疗效欠佳。

参考文献

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6.沈超,叶颖江,颜艺超,等.胃肠道恶性黑色素瘤二例并文献复习.中华临床医师杂志(电子版),,8(24):-

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长按







































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