小样，再怎么乔装打扮也逃不过医生的法眼！

作者：医院内镜科王磊

来源：医学界消化频道

38岁，女性，上腹部隐痛1月余门诊就诊。

年7月28日第一次胃镜：胃体溃疡性质结合病理

胃镜特点：胃体上部后壁溃疡性病变，分界清，厚黄白苔，少量咖啡色苔，肛侧边缘颗粒样隆起并明显充血，最后一张图片为活检后。

第一次活检病理：慢性炎伴表浅坏死，活动性（中度）

仅给予泮托拉唑口服抑酸治疗。

年10月27日复查胃镜：胃底体交界溃疡性病变

胃镜特点：胃体上部后壁偏大弯侧不规则性病变，不典型溃疡，边界不清，周边结节样、颗粒样隆起更明显，较上次溃疡形态明显不同，与平常所见溃疡明显有差异，似有黏液样白色附着物，亚甲蓝染色，可见凸显肠化样黏膜，其他提示信息较少，经验感觉溃疡性质不同，随访并医院会诊。

第二次活检病理：慢性萎缩性炎

年11月2医院胃镜：胃癌？淋巴瘤不除外，慢性浅表性胃炎。

医院病理：胃体黏膜溃疡，淋巴组织增生，建议做免疫组化协助诊断明确增生细胞性质。

同时查了HP阳性（13C呼气试验）。

肿瘤系列均正常。

CT：胃腔充盈欠佳，胃底部胃壁增厚，胃小弯侧淋巴结增大，考虑占位可能，淋巴瘤不除外。

此后患者遵建议行免疫组化检查明确诊断为：

弥漫性大B细胞淋巴瘤，并开始化疗。

化疗后：

年3月9日复查胃镜：原溃疡部位可见溃疡瘢痕样结构，仔细寻找不易区分病灶部位，原病灶愈合良好。再次活检。

化疗后病理：胃底体送材黏膜慢性萎缩性炎伴水肿。

第二次化疗后

年7月20日复查胃镜：原溃疡部位病灶已经很不明显了，患者一般情况及精神状态良好。

讨论：

弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuselargeBcellLymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤中最常见的一种类型，约占35%-40%。DLBCL分为三大类：非特指型、可确定的亚型和其他大B细胞型。多数为原发DLBCL，也可以由惰性淋巴瘤进展或转化而来。经过以蒽环类药物为基础的化疗，有超过70%的DLBCL获得缓解，但最终只有50%-60%的患者获得长期无病生存。

胃恶性淋巴瘤（malignantlymphomaofstomach）是指原发于胃部而起源于黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，是胃癌以外发病率最高的恶性肿瘤，占胃部恶性肿瘤的3%-11%。发病年龄以40-59岁最为常见，儿童罕见，男多于女，男女比为1.2:1-3.0:1.病变多好发于胃窦部和幽门前区，病理组织学上多为B细胞源性，即MALT淋巴瘤（mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma,MALT），对放疗和化疗相对较敏感。近年来研究表明，MALT淋巴瘤常伴有Hp感染，且两者关系密切，经积极有效的抗Hp治疗，胃内Hp转阴后，低度异型增生的恶性淋巴瘤可完全恢复正常，原发病可达到部分缓解。

临床表现：胃原发恶性淋巴瘤的临床症状缺乏特征性。发病年龄相对较轻，平均发病年龄为42岁。男性稍多于女性，儿童少见。

本病早期症状不明显，最常见的症状是上腹痛及上腹不适，占80%-92%，伴有厌食或纳食减少，出现体重下降，恶病质少见。淋巴瘤多呈浸润性生长，幽门梗阻少见。溃疡坏死可引起黏膜出血，但黑便及大便隐血阳性少见，且出现较晚，穿孔发生率较低。极少部分病人上腹部可触及包块。

诊断要点：Dawson于年提出的诊断原发性胃肠恶性淋巴瘤的5条标准：1.无表浅淋巴结肿大；2.白细胞总数及分类均正常；3.X线胸片中未见纵膈肿大淋巴结；4.手术时除胃肠道受累部位及其区域淋巴结外，无其他肉眼所见的侵犯；5.肝及脾正常。

鉴别：胃癌、继发性恶性淋巴瘤、假性淋巴瘤。

胃镜：病变可以分布在全胃，各部位均可发病，但以胃窦、小弯、幽门前区多见。

分以下4型：

1.肿块型：胃黏膜肥大及水肿，出现多发、大小不等的扁平型肿块或结节状隆起向腔内形成假息肉状，表面黏膜光滑、完整，肿块较大时表面有糜烂及浅表性溃疡形成。

2.溃疡型：在浸润性肿瘤的表面，形成多发性浅表型溃疡，溃疡多呈不连续性，地图状分布，深浅不一，底部较平坦，溃疡边缘明显增厚，但周边无环堤状隆起。也可形成单一的巨大溃疡，此时难以与癌性溃疡相鉴别。

3.浸润型：在胃内广泛浸润时，可使胃壁增厚变硬，一般管腔不狭窄，表面黏膜皱襞粗大似皮革胃，需与肥厚性胃炎和胃癌皮革胃相鉴别。局限性浸润时，出现局部黏膜皱襞隆起、增厚，与正常胃组织界线不清。

4.结节型：黏膜表面多发性或弥漫性的结节样隆起，伴有表面表浅糜烂。

由于胃恶性淋巴瘤的病变常位于黏膜下层，而不在黏膜表面，所以活检阳性率并不高。国内有报道内镜活检确诊率约53.8%，较国外文献报道为低。其原因可能与取材表浅或组织较小有关。因此，在临床上对可疑恶性淋巴瘤者，应在溃疡边缘内侧，以适当的深度、多部位进行取材，提高诊断的阳性率。

组织病理学：胃恶性淋巴瘤起源于胃黏膜下淋巴组织，向内可侵及黏膜层，向外可达肌层。黏膜下淋巴瘤组织浸润，可以形成息肉状肿块，表面黏膜外观可完整，也可在淋巴瘤表面形成溃疡，周边一般无环堤状隆起，形状也可不规则，病变的范围面积一般较大。常为多病灶性损害。肿瘤瘤体较坚实并不僵硬，切面呈灰色或淡黄色，瘤内可伴有出血及坏死灶。若肿瘤病变广泛浸润时，也可形成皮革胃样改变。胃恶性淋巴瘤是来源于黏膜相关淋巴组织的淋巴瘤。Isaacson描述其经典组织学改变为恶性淋巴瘤细胞以淋巴滤泡中心淋巴细胞（B细胞）为主；腺上皮和淋巴上皮细胞损伤和破坏；常伴有淋巴滤泡内较多浆细胞浸润。胃原发恶性淋巴瘤分为B细胞性淋巴瘤和T细胞性淋巴瘤两类。绝大部分是B细胞性淋巴瘤，呈低度恶性，并具有局限化的趋势。原发性T细胞性淋巴瘤相当罕见，表现为高度恶性。

此患者首次胃镜呈明显的溃疡性病变，但溃疡的外观与我们常见的传统意义上的良性溃疡有所区别，因此引起重视，即使病理不支持恶性肿瘤的诊断，仍然强烈建议患者进一步诊治，必要时会诊，好在患者依从性较好得到确诊，且治疗效果良好。虽然内镜诊断技术发展迅速，有了电子染色+放大内镜、蓝激光、染色内镜、超声内镜，更甚者有激光共聚焦内镜的支持，在恶性病变的诊断上效率极高，医院，也许还没有这些设备，以下几张表格，虽然近些年来提及的已经很少了，但对于诊断还是有一定的帮助的，正如医疗设备再先进，“听诊器”永远是医生的法宝。

良、恶性溃疡的肉眼形态鉴别表

活动期的胃溃疡与BorrmannII型进展癌的鉴别

愈合期的良性溃疡与III+IIc型或IIc+III型早期胃癌的鉴别

参考文献

[1]许国铭，李兆申。上消化道内镜学。上海：上海科学技术出版社，:-.

[2]葛均波，徐永健。内科学。北京：人民卫生出版社，：-.

[3]王磊，邓勤，朱晓艳。翻转胃镜观察贲门与胃镜间隙对胃食管反流病关系探讨。浙江临床医学；15:-.

[4]李益农，陆星华。消化内镜学。北京：科学出版社，:-.

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