疾病背景

消化性溃疡是指各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深（糜烂则是没穿透黏膜肌层），病变常发生在胃和十二指肠球部，称为胃溃疡和十二指肠球部溃疡

据国外资料不完全统计，大约10%的人一生中患过消化性溃疡，在20世纪90年代以前，我们既没有质子泵抑制剂（PPI，XX拉唑如奥美拉唑），也不知道幽门螺杆菌（Hp），在那个年代，多少人因为胃溃疡、十二指肠球部溃疡而最终行手术治疗，胃就这么没了......

不得不承认，目前的医学发展水平，很多疾病的治疗依旧只是在“常常缓解，总是安慰”的初级阶段，但是，消化性溃疡的病人确确实实因为这几十年来的医学进步而受益匪浅，由于对消化性溃疡发病机制的深入研究及抑酸药物的不断发展，内科治疗溃疡已经取得良好的疗效，95%以上的消化性溃疡都可以治愈！

病因：很多，但主要知道三个就行了①胃酸胃蛋白酶②幽门螺杆菌③非甾体类抗炎药（NSAIDS，如阿司匹林、吲哚美辛等）

临床表现：中上腹疼痛；疼痛与饮食可有明显相关性和节律性，如球溃疼痛好发于两餐之间，进食后缓解，也可发生于夜间；疼痛常有周期性，反反复复，寒冷季节更为常见；疼痛常因精神刺激、疲劳、饮食不当、药物、气候变化等因素诱发或加重，可因休息、进食、服抑酸药、按压、呕吐等方法减轻；此外可有反酸嗳气恶性等非特异性胃肠道症状；伴消化道出血时可有黑便、头晕、心慌甚至呕血等。

诊断：病史+胃镜（胃溃疡因需与胃癌鉴别，常规活检病理，而球溃被认为与肿瘤无关）

好了，下面针对这位20岁女性患者谈谈消化性溃疡的规范治疗

不要滥用抗生素，溃疡不需要用抗生素来消炎！不规范的使用抗生素既难以起到根除Hp的作用，又会增加细菌耐药的概率，通俗点说就是，细菌没杀死，反而帮细菌练级长本事了，以后哪怕规范根除治疗，也难以再剿灭之了

不要将希望寄托在中药中成药身上，中药或许有其可取之处，但对于杀菌或者抑酸真心效果不佳，甚至，中医概念里都没有细菌这种说法......你指望它药到病除，现实吗

溃疡活动期，建议在用药前先吹气——C13呼气试验（诊断Hp金标准），查幽门螺杆菌（用抑酸药或抗生素或铋剂后有加阴性可能。也就是你感染了Hp吹气结果却显示没感染），阳性则立即开展根除治疗作为初步治疗，因为Hp的成功根除会加快溃疡愈合

如何根除？我国的最新指南建议使用四联疗法（PPI+两种抗生素+铋剂），口服14天。以前的无论是三联还是7天还是10天疗法已基本被摒弃。

根除后继续口服PPI，十二指肠球部溃疡的总疗程推荐4-6周（比如抗Hp治疗已经2周，则再服用拉唑2-4周），胃溃疡总疗程推荐6-8周，通常胃镜下溃疡愈合率可达90%以上。

如果已经吃过PPI或抗生素了，还能吹气查Hp吗？不怕浪费的可以查，只不过有假阴性可能，但据不完全统计，球溃Hp检出率达95%以上，胃溃疡Hp检查率在70以上，有很多患者哪怕吃过药了，去吹还是阳性...那么如果没有吹，或者吹下来是阴性的，可以先行PPI治疗足疗程后停药1个月后再去查C13呼气试验，判断是否Hp（+）

PPI如何选择？不同PPI（奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、雷贝拉唑10mg、泮托拉唑40mg、埃索美拉唑20mg，bid，餐前半小时）的治愈率上没有显著差异，但如果溃疡比较大，或者多发，或者有消化道出血情况，还是建议选贵的，某些情况下，还是一分价钱一分货的

抗生素如何选择？这个很头疼，因为现在抗生素耐药的情况实在太普遍了，比如克拉霉素（0.5g一天两次bid）、氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星0.2gbid或0.5gqd）耐药率已经高到不建议经验性用药的程度了，甲硝唑（0.4gbid或tid）耐药率也很高。四环素（0.75gbid）、呋喃唑酮（0.1gbid）、阿莫西林（1gbid）耐药率低，可作为我国Hp根除治疗方案中优先选择药物（餐后服用，缺点：阿莫西林要做青霉素皮试，四环素和呋医院都有药）

以前抗Hp有三联疗法的，就是没铋剂的方案，但越来越多临床研究证明铋剂可以显著增加根除Hp的成功率，因此如今我国指南推荐含铋剂的四联根除方案，常用的铋剂有枸橼酸铋钾片（铋mg相当于2片，一天两次，餐前半小时）等

四联根除疗法14天治疗了，也不是就肯定就根除Hp了，前文说过，停药一个月后复查C13呼气试验，若仍阳性，建议间隔3个月后换方案进行补救治疗，或者序贯疗法、伴同疗法都可以考虑

是否同时用黏膜保护剂，我国指南推荐联合用，可提高溃疡愈合质量，减少复发；但日本指南认为用PPI的前提下，用不用黏膜保护剂疗效没有显著差异

NSAIDS引起的溃疡：病情允许情况下首选停用NSAIDS药物，用PPI+黏膜保护剂，是否根除Hp仍有争议

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