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导语：小柴胡汤又有“三禁汤”之名，正虚邪实，所以禁汗、禁吐、禁下，只有扶正达邪一途也。而小柴胡汤证如又兼“呕不止，心下急，郁郁微烦”，为少阳阳明并病，或“发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐下利”，为少阳阳明合病，其治均当兼少阳阳明，因而又有大柴胡汤之设。

绍奇谈医(十)—《金匮要略》札记

作者：何绍奇

大柴胡汤即小柴胡汤去人参、甘草，是因为邪实当前，不欲其“实”实，但也不欲其缓，加枳实，与柴胡相配，则一降一升，加上芍药，则隐括一个四逆散(去甘草)在内，流通气机，而止脘腹之痛。大黄与枳实芍药同用，又隐括半个小承气汤(无厚朴)，意在泻阳明热结。至于仍然保留姜枣者，还是心存一个“和”字，意在保护脾胃，在一定程度上减轻攻邪药对机体的伤害，因为病兼少阳，与纯是阳明里实者不尽相同。

《金匮要略·腹满寒疝存食病篇》亦载大柴胡汤证：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。细与《伤寒论》条文对照，可知大柴胡汤证不必非是由太阳而后少阳阳明，也可以是杂病独立的病证。

心下者，心之下也，不仅包括胃，也包括肝胆和胰，按之满痛是点明的主证，其它尚有发热口燥、恶心、呕吐、尿赤、大便干结，或黄疸、胸胁满痛，舌必红、苔必黄、脉必沉实滑数。

《金匮》在此讲的腹满，实指今天的所说急腹症的一个症状而非一般肚腹胀满。近数十年来用大柴胡汤治疗急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、胃及十二指肠穿孔、肝炎屡见报道，医院的清胰汤(柴胡、芍药、黄芩、胡黄连、木香、延胡索、大黄、芒硝)，复方大柴胡汤(柴胡、白芍、黄芩、枳实、木香、延胡索、大黄、金钱草)，也都是大柴胡汤的加减方。

不过需要指出，在急腹症的治疗中，因邪实是主要矛盾，故药量宜大，如柴胡常用至30克，黄芩15克，大黄30～40克，白芍25克，枳实(或枳壳)15～20克，使药能胜病，邪去而元气自复。

医案举例

患者在荷兰工作时，侨领董世敏之妻妹，胆石症术后发生胆汁性腹膜炎，往莱顿大学医学院。高热，全腹胀满疼痛，手不可近，不大便，荷兰医生除补液、用抗生素外，又在腹部打孔用生理盐水冲洗(冲出物如绿色苔藓状)，其症不减，已三日。

后用大剂大柴胡汤加减共四帖，得畅便(日3～5次)后，热退，胀满疼痛皆愈。此为我在国外工作时所遇到的最危重的病例，可证大柴胡汤用之证，确有良效。例如姜春华老师说：胆、胰及胃十二指肠穿孔等危重病，用大柴胡汤，使大部分病人免却手术之苦，实为中医对世界医学的一大贡献。

图文说明：作者/何绍奇，排版/小雨滴，校对/乞儿。

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