十二种疾病的药物治疗（五）消化性溃疡病

1.临床基础

（1）消化性溃疡病的病因与促成溃疡的外部因素（2）临床表现（3）胃溃疡与十二指肠溃疡的主要区别

2.治疗与合理用药

（1）消化性溃疡病的非药物治疗（2）消化性溃疡病常规药物治疗（3）幽门螺杆菌感染治疗与根治方案

（4）常用抗消化性溃疡药的种类（5）抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护

一、临床基础1.消化性溃疡的病因与促成溃疡的外部因素（1）病因①胃酸和胃蛋白酶的刺激和腐蚀作用②幽门螺杆菌感染：最重要因素③十二指肠胃反流

（2）促成溃疡的外部因素①遗传因素②地理区域和环境因素③精神因素精神刺激、恐吓、工作压力，生活节奏紧张，常引起本病发生及加重。④饮食因素饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则进食等。⑤药物及化学品的刺激⑥吸烟

2.消化性溃疡的临床表现——疼！症状特点：长期、反复、缓解期与发作交替、部位和时间具有规律性、有季节性发作（秋冬及冬春季之交发作）①疼痛：※胃溃疡（饱时疼）：常在餐后0.5-1h疼痛，持续1～2h消失；

※十二指肠溃疡（饿时疼）：餐后2～3h开始疼痛，进餐可缓解②伴随恶心、呕吐、反酸、嗳气、上腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。③发作期间上腹部常有局限性压痛。十二指肠溃疡压痛点在中线偏右；胃溃疡压痛点多在中线偏左。④胃酸分泌发生变化十二指肠溃疡——胃酸分泌升高或正常胃溃疡——胃酸分泌多数正常，也可降低。⑤X线钡餐检查、确诊靠内镜

（3）并发症①出血呕血，柏油样便，面色苍白、血压下降②穿孔上腹部剧痛,继而扩散至满腹，伴有出大汗、恶心、呕吐、血白细胞计数增多③幽门梗阻饱胀、反复发作性呕吐，呕吐物中有隔餐或隔夜食物④癌变疼痛性质改变，明显消瘦、贫血

⑤老年人特点平时症状轻微，出血和穿孔往往是首发表现

胃溃疡与十二指肠溃疡的主要区别

区别点

胃溃疡

十二指肠溃疡

发生部位

胃

十二指肠球部

发病几率

高

较低，相当于胃溃疡的1/3

疼痛发生时间

餐后0.5-1h

餐后2-3h

压痛点

中线偏左

中线偏右

胃酸分泌

降低或正常

升高或正常

选择用药

增强防御因子药

减弱攻击因子药

促进胃排空药

抑酸药

二、治疗与合理用药1.消化性溃疡的非药物治疗无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗，包括休息、避免吸烟；减轻焦虑和紧张；消除忧伤的情绪；避免口服对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林等非甾体抗炎药。　2.消化性溃疡的常规药物治疗——联合治疗①口服抗酸药——中和胃酸，多为弱碱性药物碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、三硅酸镁、碳酸镁、氧化镁等。餐后1～2h服用。②口服抑酸剂（抑制胃酸分泌）a.组胺H2受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁b.胃泌素受体阻断剂：丙谷胺c.胆碱受体阻断剂：哌仑西平

d.质子泵抑制剂（PPIs）：奥美拉唑、兰索拉唑

③胃黏膜保护剂：a.硫糖铝（既是抗酸药，又是粘膜保护剂）；b.前列腺素类似物（米索前列醇、恩索前列素）c.促进前列腺素分泌的药物（吉法酯）d.铋剂（铝酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋）④解除平滑肌痉挛和止痛阿托品、溴丙胺太林

3.幽门螺杆菌感染治疗与根治方案（考点！）对HP有效药物：拉唑类、铋剂、抗菌药物。①抗HP的一线方案（三联疗法，疗程1～2周）◆方案——拉唑类或铋剂+2种抗菌药◆可选抗菌药物有：甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、四环素、呋喃唑酮，5中选2！“甲硝唑呋喃唑，阿莫克拉四环素”◆也可用替丁类替代拉唑类，但根除率可能会有所降低。②抗HP的二线方案（四联疗法）◆方案——拉唑类+铋剂+四环素+甲硝唑（或呋喃唑酮）◆优势：对耐甲硝唑的幽门螺杆菌更有效，但对于一线治疗失败者，改用二线疗法时，尽量避免应用甲硝唑类。

4.抗消化性溃疡药的合理应用与药学监护（1）抗酸药餐后1～2h服用；剂量过大可导致代偿性胃酸分泌过多；引起腹泻（镁剂）或便秘（钙剂、铋剂、铝剂），复方制剂可避免；

碳酸氢钠因可以产气，有可能导致溃疡穿孔。（2）H2受体阻断剂——替丁类餐后或睡前服用（西咪4次给药法，法莫睡前1次给药法）；不宜与促胃动力药吗丁啉、西沙比利合用；可产生幻觉、定向力障碍，服药6h后工作；妊娠、哺乳期禁用；儿童、急性胰腺炎、肝肾功能不良者慎用；

（3）质子泵抑制剂——（PPIs：拉唑）★与其他药物的相互作用：奥美拉唑/兰索拉唑/泮托拉唑→抑制肝药酶CYP2C19、CYP3A4→抑制地西泮、苯妥英钠、华法林、氯吡格雷在肝中的代谢延长“泮/英/华/雷”的半衰期→增加不良反应发生率。★偶有疲乏、嗜睡的反应，精密操作者慎用；雷贝拉唑与其他药物的相互作用较少。★对孕妇及儿童的安全性尚未确立，不推荐用于长期维持治疗；★不耐酸，多为肠溶制剂，不宜嚼碎。（4）胃黏膜保护剂硫糖铝——空腹或餐前0.5-1h服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8周；铋剂——餐前0.5-1h服用，服用后粪便色泽可能变黑，此为正常现象。

（5）根治Hp的治疗中注意避免耐药菌株的产生，防范措施有：①严格掌握Hp根除的适应证，选用正规和有效的治疗方案；②联合治疗，避免使用单一抗生素或抗菌药物，提倡在治疗前作药敏试验；对根除治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验；③对根除治疗失败者，尽量避免应用甲硝唑类药。④PPI三联方案必要时可使用2周；⑤间隔治疗；⑥寻求新的非耐药的抗生素；⑦研制Hp疫苗。

本节试题举例

影响氯吡格雷的肝酶（CPY2C19），从而干扰氯吡格雷抗血小板作用的药物是（　）

A.奥美拉唑B.阿米替林C.非诺贝特D.普萘洛尔E.吲达帕胺

A

A.利血平B.碳酸氢钠C.奥美拉唑D.普萘洛尔E.氧化镁

可能造成胃穿孔的抗酸药是（　）

B

高血压合并消化性溃疡不应该选用的药物是（　）

A

高血压合并消化性溃疡不应该选用的药物是（　）

A

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