针对胃十二指肠溃疡的手术方式主要有以下两种,各有不同适应证。

(一)穿孔缝合术

手术适应证:胃或十二指肠溃疡急性穿孔。在溃疡穿孔处一侧沿胃纵轴进针，贯穿全层,从穿孔处的另一侧出针。缝合的针数视溃疡穿孔的大小决定,一般为3针左右。

溃疡的穿孔缝合术要注意:

①对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。

②缝针贯穿全层胃壁时.不要缝到对面胃壁。

③穿孔处胃壁水肿明显,打结时要松紧适度，以免缝线切割组织。必要时可先覆盖大网膜,再结扎缝线可防止组织切割。

(二)胃大部切除术

胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术,也即通常所称的胃大部切除术。

手术适应证:胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血.幽门梗阻、癌变者。

胃大部切除术主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。

1.胃切除的范围应切除远端2/3~3/4胃组织并包括幽门.近胃侧部分十二指肠球部(图34-5)。此手术切除了含有大量壁细胞和主细胞的远端胃体,降低了胃酸和胃蛋白酶的分泌;切除了胃窦就减少了G细胞分泌的促胃液素,从而降低了胃酸分泌;好发溃疡的部位也一并切除。胃大部切除术的胃切断线的解剖标志是小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线,按此连线可以切除60%的远端胃组织。

2.重建胃肠连续性可根据术中情况选择毕(Bllroth)I式(图34-6)或毕(Bllroth)II式(图34-7)。也可采用胃空肠Roux-en-Y术式(图34-8)。

毕I式是胃与十二指肠吻合,它比较符合原来的生理状况,但要注意吻合口不得有张力。如果吻合前判断有张力,应选择毕II式或Rous-en-Y术式。毕II式为十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合，又分为结肠前和结肠后方式。结肠前方式将空肠袢直接于结肠前方提到胃断端做吻合。结肠后方式即在横结肠系膜打孔,将空肠袢经此孔从结肠后提到胃断端做吻合。

吻合口径一般为3~4cm,过大易发生倾倒综合征，过小影响胃排空。Treitz韧带到吻合口的空肠袢长度，一般结肠前方式为8~10cm。结肠后方式为6~8cm。胃和空肠吻合时，近端空肠置于胃小弯侧抑或大弯侧可根据术中情况和习惯决定，但应高于远端空肠，这样有利于排空。胃空肠Roux-en-Y术式是胃大部切除后，十二指肠断端关闭，取Treitz韧带以远10~15cm空肠横断,远断端与残胃吻合,近断端与距前胃肠吻合口45~60cm的远断端空肠行端侧吻合。此术式可防止胆胰液流入残胃招致的反流性胃炎。

(三)手术疗效评定可参照Visick标准分为四级:I级:术后恢复良好,无明显症状。II级:偶有腹部不适或腹泻等消化道症状.通过饮食调整可以改善,不影响日常生活。III级:有轻到中度倾倒综合征或反流性胃炎症状需要药物治疗。可坚持工作,能正常生活。IV级:有明显并发症或溃疡复发,无法正常工作和生活。胃大部切除术后溃疡复发率为2%-5%。

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