NSAIDs相关溃疡出血，出血量多，血红蛋白最低（HGB54g/L），难于止血，合并痛风发作，尤其是涉及多个大关节红肿热痛、活动受限，持续高热，炎症指标明显升高，最高（WBC19.77×/L，CRP.19mg/L，ProCT.ng/ml），涉及多个学科，病情危重，诊疗过程中碰触到很多禁忌，非常棘手，需要临床医生从患者整体上为患者权衡，跟患者充分沟通、告知，抓主要矛盾，综合处置，力争让患者获益最多。

患者男性，41岁。

主诉：黑便7天，发热5天。

现病史：患者于6天前（发病第1天）早上无明显诱因出现解黑色稀烂便1次，量约g，伴头晕、四肢乏力，曾有晕厥1分钟，自行苏醒，全身大汗，无摔伤，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无呕血，无咳嗽、咳痰，无胸痛、心悸、气促，无头痛，“头晕、乏力5小时”急诊就诊，查血WBC16.15×/L，NEU11.61×/L，RBC2.78×/L，HGB83g/L，PLT×/L，GLU6.05mmol/L，HbA1c6.3%，UREA16.3mmol/L，UAμmol/L，CR86μmol/L，Ca2.00mmol/L，P0.75mmol/L，ALB36.5g/L，GLB19.2g/L，PT9.4秒，APTT15.2秒，FbgC3.28g/L，INR0.81，BNP.7pg/ml；心肌酶、cTnI、胰腺炎二项（AMY、Lipase）、LAC、术前四项（HIV_Ab、HBsAg_C、抗-HCV、抗-TP）、-nCoVN基因、-nCoVORF1a/b基因均（-）。颅脑CT：右侧内囊后肢及颞叶海马区低密度影，考虑腔隙性脑梗塞。心电图（-）。

4天前（发病第3天）出现畏寒、发热，体温最高40.0℃，伴有右腕关节、右踝关节、左踝关节红肿热痛，解暗红色便，（发病第3天）查血WBC19.77×/L，NEU17.24×/L，HGB54g/L，PLT×/L，ProCT14.ng/ml，CRP.44mg/L。（发病第3天）胃镜（图1）：十二指肠球后多发溃疡（ForrestIIb，钛夹止血），胆汁反流性胃炎。（发病第4天）腹部彩超：1.脂肪肝；肝内实性稍高回声团，多考虑血管瘤可能；2.左肾双肾盂，3.胆、脾、胰、右肾、前列腺（-）。心脏彩超（-）。CT胸部（图2）：1.双肺下叶磨玻璃密度影，考虑炎症，建议治疗后复查；2.左肺上叶前段钙化灶；3.右侧少量胸腔积液；4.心腔密度减低，提示贫血。尿常规：KET（+）。予禁食禁水、补液、输血、抑酸护胃、生长抑素抑制胰酶分泌、头孢哌酮舒巴坦钠、莫西沙星抗感染、退热等治疗，患者仍反复出血、发热。

2天前（发病第5天）胃镜（图3）：十二指肠球后多发溃疡（ForrestIIb，再次钛夹缝合溃疡面），胆汁反流性胃炎。

（发病第7天）以“消化道出血、发热查因”入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，禁食禁水，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便如上诉，小便正常。

既往史：多年痛风病史，长期不规律服用秋水仙碱、布洛芬治疗。1年前因胃病就诊，具体不详。4个月前曾因感冒、右膝关节疼痛就诊，查血WBC18.11×/L，NEU15.36×/L，EOS0.13×/L，RBC4.64×/L，HGBg/L，PLT×/L，CRP.92mg/L。UAumol/L。否认外伤、手术史，无传染病史，无输血史，无药物过敏史。营养中等，正力型发育，吸烟20年，1包/天，饮白酒20年，1两/天。父亲有胃病史，母亲有高血压病史，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

查体：T39.5℃，P次/分，R25次/分，Bp/68mmHg，正常面容，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤黏膜检查未见异常，皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，全身浅表淋巴结检查未触及。双肺（-），心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部（-）。右腕关节、右肘关节、双侧踝关节皮肤红肿疼痛，触痛明显，表面无脱屑。双下肢无浮肿。神经系统（-）。

初步诊断：1.脓毒症；2.十二指肠球后溃疡伴出血；4.失血性贫血（重度）；5.发热；6.痛风；7.脂肪肝；8.胆汁反流性胃炎。

鉴别诊断：1.结缔组织病：结缔组织病可以反复发热、皮疹及关节疼痛为表现，患者病程中反复发热、皮疹及多关节疼痛。①成人斯蒂尔病：是一种病因未明的以长期发热、皮疹、咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大为主要临床表现，并伴有周围血白细胞升高（包括中性粒细胞升高），肝功能受损等系统受累的综合征。但此病的诊断应排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。②系统性红斑狼疮：多发于育龄期女性，全身症状明显，有脱发、光过敏、口腔溃疡、雷诺现象等临床表现，且可出现多脏器损害。典型者面部可出现蝶形或盘状红斑。狼疮抗凝物、抗ds-DNA、Sm抗体阳性。2.感染：细菌、病毒、结核、深部真菌、寄生虫等感染均可引起反复发热。3.血液系统疾病：发热是血液系统疾病的常见症状。发热尚系淋巴瘤、白细胞、恶性组织细胞病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、反应性嗜血组织细胞增生症及粒细胞缺乏症等的首起表现。4.肿瘤：肿瘤可引起长期原因不明发热、淋巴结肿大等，病程中患者可出现进行性消瘦，甚至为恶病质。

相关检查：血WBC18.23×/L，NEU16.44×/L，HGB67g/L，PLT×/L，CRP.60mg/L，ProCT70.ng/ml，CRμmol/L，UAumol/L，ALT17U/L，AST14U/L，TBIL13.5μmol/L，ALB27.3g/L；动脉血气：pH7.，pCO.2mmHg，pOmmHg，HCO3-26.2mmol/L，pO2/FiOmmHg。流感A+B抗原检测、呼吸道感染病原体IgM9项（LP_IgM、MP_IgM、COX_IgM、CP_IgM、ADV_IgM、RSV_IgM、IFA_IgM、IFB_IgM、PIVS_IgM）、真菌D-葡聚糖（1-3）-β-D、铁蛋白、甲功（FT4、FT3、TSH）、心肌酶谱、JC病毒定量、EB病毒VCA-IgA抗体、水痘带状疱疹病毒、EB病毒定量、单纯疱疹病毒Ⅱ型HSV-Ⅱ-DNA、单纯疱疹病毒Ⅰ型HSV-Ⅰ-DNA、巨细胞病毒定量、外裴氏反应、肥达氏反应、RF、ASO、自身免疫性疾病检测（Ds-DNA、Jo-1、ANA、SS-B、Sm、UI-NRnp、ARPA/Rib-P、PCNA、AMAM2、CENPB、PM-Scl、Scl-70、SS-A、AnuA、AHA、Ro52）均（-）。登革病毒NS1抗原(+)，登革热抗体DV-IgM(-)，登革热抗体DV-IgG(-)，复查均（-）。血培养（-）。血NGS：罗尔斯顿菌（序列数）。中段尿培养：近平滑假丝酵母菌，菌落计数10~5/ml，真菌镜检查到真菌孢子。无细菌生长，细菌镜检未查到细菌。Th1/Th2细胞因子检测（6项）：IL-.95pg/mL（0.00-5.30），IL-2、TNF-a、IFN-γ、IL-4、IL-10均（-）。TEG（普通）（输血科）：提示凝血因子功能低下，血小板功能亢进，请结合临床。床边胸片（图4），胸部+腹部CT（图5）：1.左肺上叶前段微小结节，考虑良性结节，左肺上叶前段钙化小结节；2.右肺下叶背段、后基底段及左肺上叶下舌段少许慢性炎症；3.局限性心包积液，肺动脉主干增粗，提示肺动脉高压；4.心影增大，心腔密度减低，提示贫血可能，请结合临床；5.双侧胸膜增厚；6.肝脏密度减低，肝大，胆囊增大，胆汁淤积；7.十二指肠降部不规则金属致密影，请结合临床；8.双肾周少许慢性炎症，右肾下极类圆形高密度影，建议增强扫描，左肾结石；9.胸腰椎退行性改变，L1椎体许莫氏结节形成；10.盆腔内未见明显异常。间断复查床边胸部见图（6-7）。

予禁食禁水、抑酸护胃、生长抑素抑制胰酶分泌、补液、输血、降尿酸、亚胺培南+万古霉素+多西环素抗感染等治疗。患者仍持续中高热，间断点滴“布洛芬”，炎症指标（WBC、CRP、ProCT）升高后缓慢下降，热峰也逐步下降，上述抗感染6天后改为哌拉西林+左氧氟沙星抗感染，仍持续中低热，（发病第15天）出现解红褐色稀水样大便数次，量多，血HGB59g/L，粪OB（+），床边胃镜（图8）：十二指肠球后溃疡止血术后改变（未见出血），肠镜（图9）：结肠肝曲附近见多发溃疡，其中一溃疡冲洗后见活动性出血，于溃疡周围黏膜下注射肾上腺素高渗盐水，出血停止，止血夹加固夹闭，诊断：结肠多发溃疡并出血（内镜下止血术）。出血停止后，（发病第22天）给予全流食，患者再次出现持续高热，最高39.8℃，炎症指标（WBC、CRP、ProCT）再次出现回升，间断点滴布洛芬，效果差，考虑到出血风险，改为口服秋水仙碱，热峰逐渐下降，炎症指标再次回落。膝关节彩超（图10）：双膝关节符合痛风性关节炎改变。1.双膝关节活动性滑膜炎伴多发痛风结晶及痛风石形成(以左膝为著)；2.双膝关节软骨表面增厚，呈“双轮廓”征；3.双膝关节骨质不规整；4.双膝关节髌腱炎伴多发痛风石形成；5.左膝关节外侧半月板回声不均，考虑退行性变；6.左膝关节髌下浅囊痛风石形成。期间持续应用哌拉西林+左氧氟沙星（共15天）。患者出现腹泻，解稀水样蛋花样便数次/天，大便常规（-）。

出院诊断：1.十二指肠球后溃疡出血，结肠溃疡出血；2.重度贫血；3.发热；4.痛风（急性发作）；5.痛风石形成（双膝关节）；6.肾结石；7.电解质紊乱；8.低蛋白血症。

（图1）（发病第3天）胃镜：送达十二指肠降部，

食管：黏膜未见异常，蠕动好，

贲门：开闭好,E-G线清楚，

胃底：黏膜未见异常，

胃体：较多胆汁附着，可见散在条状充血灶，未见明显溃疡，

胃角：弧形，光滑，黏膜充血，

胃窦：黏膜充血，较多胆汁附着，未见明显溃疡及肿物，

幽门：宽大，久开，可见胆汁反流，

球部：黏膜充血水肿，未见明显溃疡，

降部：距十二指肠上角约0.5cm处大弯侧见两处溃疡，大小约9mm×7mm，其中一处溃疡可见血痂，反复冲洗，血痂不掉，予以一枚钛夹夹闭，冲洗后未见活动性渗血。

结论：十二指肠球后多发溃疡（ForrestIIb，内镜下止血术），胆汁反流性胃炎。

（图2）（发病第4天）CT胸部：双肺下叶磨玻璃密度影，考虑炎症，建议治疗后复查。

（图3）（发病第5天）床边胃镜：送达十二指肠降部，胃体较多胆汁附着，可见散在条状充血灶，未见明显溃疡，胃角、胃窦黏膜充血，幽门宽大、久开，球部黏膜充血水肿，未见明显溃疡，降部距十二指肠上角约0.5cm处大弯侧见两处溃疡，大小约9mm×7mm，其中一处溃疡处见钛夹固定，局部见少许渗血，再次予钛夹缝合溃疡面，反复冲洗，未见活动性出血。

结论：十二指肠球后多发溃疡（ForrestIIb，内镜下止血术），胆汁反流性胃炎。

（图4）（发病第7天）床边胸片：心影增大，请结合临床。

（图5）（发病第7天）胸部+腹部CT：1.左肺上叶前段微小结节，考虑良性结节，左肺上叶前段钙化小结节；2.右肺下叶背段、后基底段及左肺上叶下舌段少许慢性炎症；3.局限性心包积液，肺动脉主干增粗，提示肺动脉高压；4.心影增大，心腔密度减低，提示贫血可能，请结合临床；5.双侧胸膜增厚；6.肝脏密度减低，肝大，胆囊增大，胆汁淤积；7.十二指肠降部不规则金属致密影（请结合临床考虑钛夹）；8.双肾周少许慢性炎症，右肾下极类圆形高密度影，建议增强扫描，左肾结石；9.胸腰椎退行性改变，L1椎体许莫氏结节形成；10.盆腔内未见明显异常。

（图6）（发病第14天）床边胸片：1.左肺炎症，建议治疗后复查。2.卧位心影增大，请结合临床。3.右侧深静脉置管头端位于上腔静脉区。

（图7）（发病第17天）床边胸片：1.双肺少许炎症，较前稍吸收。2.卧位心影增大，请结合临床。3.考虑左侧少量胸腔积液。4.右侧深静脉置管头端位于上腔静脉区。

（图8）（发病第15天）床边胃镜：送达十二指肠降部，胃体、胃角、胃窦花斑样充血，球部：球腔形态正常，球降交界见2枚金属夹残留，无出血，黏膜未见异常。

结论：十二指肠球后溃疡止血术后改变（未见出血）。

（图9）（发病第15天）床边肠镜：肠道清洁度差，送达盲肠。肠腔内见较多血块及粪水，抽吸后观察，结肠肝曲附近见多发溃疡，其中一溃疡冲洗后见活动性出血，尝试用一止血夹夹闭止血，效果欠佳，于溃疡周围黏膜下注射肾上腺素高渗盐水，出血停止，另一止血夹加固夹闭，冲洗观察未见继续出血，余所见大肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见明显异常。

结论：结肠多发溃疡并出血（内镜下止血术）。

（图10）（发病第28天）双膝关节彩超检查所见

右膝关节髌上囊，内侧隐窝，外侧隐窝及后隐窝均见滑膜增厚，较厚处位于髌上囊，厚约1.1cm，增厚滑膜内回声不均，内可见多个点状及团状强回声，以外侧隐窝为著，范围约1.1x0.5cm，增厚滑膜内可探及丰富彩色血流信号。髌腱弥漫性增厚，厚约0.9cm，内见弥漫性分布点状及团状强回声，其内彩色血流信号丰富。外侧半月板回声不均，内可见不规则低回声区。

左膝髌上囊、内侧隐窝、外侧隐窝及后隐窝见大范围滑膜增厚，较厚处位于外侧隐窝，厚约2.7cm。增厚滑膜内回声不均，内可见多个点状及团状强回声，以内侧隐窝为主，范围约1.9x0.5cm，增厚滑膜内可探及丰富彩色血流信号。髌腱末端增厚，厚约0.7cm，内见点状及团状强回声，其内彩色血流信号丰富。左膝髌下关节浅囊扩张，内可见团状强回声，范围约1.1x0.7cm。

双膝关节股骨远端软骨表面增厚，回声增强，呈“双轮廓”征，骨质不规整。

超声诊断：双膝关节符合痛风性关节炎改变

1.双膝关节活动性滑膜炎伴多发痛风结晶及痛风石形成(以左膝为著)

2.双膝关节软骨表面增厚，呈“双轮廓”征

3.双膝关节骨质不规整

4.双膝关节髌腱炎伴多发痛风石形成

5.左膝关节外侧半月板回声不均，考虑退行性变

6.左膝关节髌下浅囊痛风石形成

主要相关血检动态变化见图11-29.

图11.

图12

图13

图14

图15

图16

图17

图18

图19

图20

图21

图22

图23

图24

图25

图26

图27

图28

图29

讨论

病例总结：中年男性，长期饮酒，既往有多年痛风性关节炎发作病史，长期间断服用秋水仙碱及非甾体类消炎止痛药，近期有上腹痛，球后溃疡出血发病，出现多关节红肿热痛、痛风发作，持续高热，检查发现炎症指标（WBC、CRP、ProCT）异常升高，疑诊“脓毒血症”，但血培养、尿培养等相关检查均找不到明确的感染的确切证据（感染部位、感染途径、致病微生物等）。经强有力的抗感染治疗+间断非甾体类药物抗炎治疗，痛风症状稍缓解，炎症指标（WBC、CRP、ProCT）逐步回落，热峰下降，继发结肠多发溃疡出血，抗感染持续，抗炎停用后出现反弹，考虑到出血风险，改为口服秋水仙碱，热峰逐渐下降，炎症指标再次回落，之后未再出血，出现腹泻，蛋花样稀水便，每天3-6次不等。期间患者发热持续，与双膝关节、踝关节、右侧腕关节红肿热痛同步，无呼吸道、泌尿系症状。炎症指标最高（WBC19.77×/L，CRP.19mg/L，ProCT.ng/ml），一过性登革病毒NS1抗原(+)，复查登革病毒NS1抗原、登革热抗体DV-IgM、登革热抗体DV-IgG均（-）。血NGS：罗尔斯顿菌（序列数），多次血培养（-）。超广谱/广谱抗生素较长时间应用，中段尿培养：近平滑假丝酵母菌，菌落计数10~5/ml，真菌镜检查到真菌孢子。无泌尿系感染症状。因消化道出血，持续禁食，体型消瘦，每次高热前畏寒，但无明显寒战，高热40℃，精神尚可（无明显精神萎靡），开放饮食后胃纳好。

问题1：炎症指标（WBC、CRP、ProCT）升高，一定是细菌感染吗？尤其是3个同时升高时。

问题2：痛风发作时炎症指标会不会3个同时升高？而且是异常升高！

问题3：痛风发作的诱发因素是什么？高尿酸？感染？急性消化道出血后内环境紊乱？

问题4：消化道溃疡出血合并痛风发作，尤其是多关节受累，持续高热的患者最好的干预方式是什么？

带着这样的问题，查阅了相关文献。

非甾体消炎药(NSAIDs)是一大类不含糖皮质激素而具有抗炎、镇痛、解热作用的药物，其临床应用极为广泛，主要用于多种疼痛的对症治疗，改善风湿性疾病的炎性症状，近年来也用于预防心脑血管疾病等，是仅次于抗感染药物的第二大类药物。NSAIDs的抗炎止痛作用是通过抑制环氧化酶(COX)，进而减少疼痛介质前列腺素E2和前列腺素I2的生成实现的。COX有两种同工酶，COX-1和COX-2。COX-1是构成性酶，在多种正常组织中广泛分布，而COX-2是诱导性酶，在炎症反应时才表现出高活性。依据对COX-1和COX-2抑制的强度，NSAIDs分为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂。非选择性COX抑制剂包括吲哚美辛、舒林酸、萘丁美酮、美洛昔康、双氯芬酸、萘普生、尼美舒利、布洛芬等；选择性COX-2抑制剂包括塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。选择性COX-2抑制剂主要阻断炎症部位COX-2的活性，而对生理性表达的COX-1抑制较少。与非选择性COX抑制剂相比，对消化道黏膜的不良反应及对血小板活性的影响较小。

使用NSAIDs可能导致消化道、心血管、肾脏、肝脏、中枢神经系统和血液系统等的不良反应，其中消化道不良反应最常见。NSAIDs相关的胃肠道不良反应包括胃炎、食管炎、溃疡、出血、穿孔和梗阻等。近年来随着胶囊内镜及小肠镜的应用，NSAIDs导致的小肠黏膜损伤逐渐被

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