郑华国 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/
概述

质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPIs)主要包括:奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。

作用机制

PPIs是苯并咪唑的衍生物,主要在小肠吸收,特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H-K-ATP酶(即质子泵),与质子泵不可逆结合使其失去活性,从而高效抑制胃酸分泌,使胃内pH值24小时维持在较高水平,是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。

PPIs的适应证

一、治疗用药

消化性溃疡(包括胃溃疡,十二指肠溃疡)。

胃食管反流病。

急性胃黏膜病变,是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的糜烂、浅表溃疡和出血等变化,包括应激性溃疡,急性糜烂出血性胃炎等。PPIs减少胃酸的分泌,降低胃酸对胃粘膜的损失。

因胃泌素分泌异常增加导致胃酸分泌异常如Zollinger-Ellison综合征、胃泌素瘤等。

各种原因所致的上消化道出血。

与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌:PPIs主要是通过提高胃内pH值,增强抗生素的敏感性。

慢性胃炎伴糜烂。

功能性消化不良中的上腹疼痛综合征。

二、预防用药

1.非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤:患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡,非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。患者应用非甾体类抗炎药,若存在以下情况之一,建议应用PPIs,预防消化道黏膜损伤:

有消化性溃疡史者

消化不良或胃食管反流症状者

接受双联抗血小板治疗的患者

同时服用华法林等抗凝药物的患者

合用另一种非甾体类抗炎药(包括低剂量或高剂量阿司匹林)的患者

合用糖皮质激素的患者

幽门螺杆菌(Hpylori)感染者建议根除。

2.糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者:长期应用糖皮质激素,消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加。患者使用糖皮质激素,若存在以下因素之一,建议应用PPIs预防上消化道黏膜损伤:

高剂量、长疗程应用糖皮质激素

同时使用非甾体类抗炎药

有消化道溃疡或伴出血病史

3.医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤:内镜下黏膜切除术和黏膜下剥离术后,应使用PPIs预防出血和促进人工溃疡的愈合。

4.严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态,预防发生急性胃粘膜损伤。

内科患者及围手术期预防使用质子泵抑制剂的指征:具有以下一项高危情况者应使用预防药物:

a机械通气超过48小时

凝血机制障碍(国际标准化比值(INR)>1.5,血小板<50×/L或部分凝血酶原时间>正常值的2倍)

原有消化道溃疡或出血病史(1年内有消化性溃疡或上消化道出血史);

严重颅脑、颈脊髓外伤,ClasgrowComaScore评分≤10分(或不能执行简单的命令);

严重烧伤(烧伤面积>30%);

严重创伤、多发伤;

各种困难、复杂的手术(手术时间4小时);

急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭;

ARDS;

休克或持续低血压;

脓毒症;

心脑血管意外;

严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等。

若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物:

ICU住院时间>1周;

粪便隐血持续时间>3天;

大剂量使用糖皮质激素(剂量>mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物:氢化可的松mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.mg);

合并使用非甾体类抗炎药。

点评依据

1.《处方管理办法》(部长令53号)

2.《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发[]28号)

3.《药物临床信息参考》(四川美康、国家食药监药品评审中心,重庆出版社)

4.《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》(中国急救医学.,35(10):~《中国急性胃粘膜病变专家共识》(中国急救医学.,35(9):~)

5.《应激性溃疡防治专家建议(版)》(中华医学杂志年5月26日第95卷第20期)

6.《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识()》(中华医学会外科学分会中国实用外科杂志年7月第35卷第7期)

7.《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》(医院协会药事管理专业委员会组织编写,人民卫生出版社)

8.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(中华内科杂志年10月第51卷第10期)

9.胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议(中华内科杂志,,54(10):~)

10.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(中华消化杂志.,35(12):~)

11.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(临床肝胆病杂志.,32(2):~)

12.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(中华内科杂志年3月第52卷第3期)

点评标准

1.适应证不适宜;

2.预防用药不适宜;

3.遴选的药品不适宜;

4.药品剂型或给药途径不适宜;

5.用法、用量不适宜;

6.联合用药不适宜或有不良相互作用;

7.重复给药;

8.其它用药不适宜情况。

应用PPIs的安全性及副作用

PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物,该类药物总体安全性良好,一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等。

偶有文献报道PPIs导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、红斑狼疮、间质性肾炎、支气管哮喘、骨骼肌肉疼痛,甚至横纹肌溶解等严重不良反应,在临床上应予重视。

胃酸具有一系列重要的生理功能,长期强力抑酸很可能产生一些潜在的不良反应:

1.骨质疏松与骨折:PPIs强力抑酸后影响钙吸收,长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低,刺激甲状旁腺素释放,继而促进破骨细胞介导的骨质吸收,诱发或加重老年患者的骨质疏松。

2.肺炎:PPIs的长期应用,使胃内长期处于低酸状态,对细菌的灭活作用下降,从而使胃内处于有菌状态,当发生生理性或病理性胃食管反流时,或实施治疗性干预时,(如鼻饲管、气管内插管等),含菌胃内容物会反流至咽喉部,随之误吸入肺,从而导致肺部感染。

3.肠道感染:长期应用PPIs胃内PH的升高,胃酸屏障功能降低,胃内细菌定植和肠道菌群过度生长,使患者腹泻的发生率增加。多项研究结果提示,长期应用PPIs与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关。

4.缺铁性贫血:食物中的铁为三价铁,需在酸性胃液(PH3)中还原为二价铁,才能在十二指肠和空肠中被吸收,长期服用PPIs抑制胃酸分泌,影响铁的吸收,导致铁缺乏,进而可引起缺铁性贫血。

5.维生素B12缺乏:胃酸及胃蛋白酶将维生素B12从饮食中的维生素B12-蛋白结合状态释放出来,使之与壁细胞生产的内因子结合,最终被回肠末端吸收入血,故胃内酸性环境是维生素B12吸收的重要条件。长期应用PPIs抑制胃酸,可能影响维生素B12的吸收。

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