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病例资料

患者，女性，69岁，因腹痛突然发作就诊。该患者平时状态是健康的，直到就诊前的早上，当她醒来时伴有中上腹部撕裂感并辐射至左上象限。

该患者承认恶心但否认呕吐。此外，她也否认黑便或便血。

值得注意的是，她13年前接受Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）的手术史。

她的药物治疗包括泮托拉唑制剂40mg/d和阿司匹林mg/d。

该患者的生命体征：血压/81mmHg，心率87bpm，体温98.7°F，血氧饱和度98%。她的身体质量指数为37.7kg/m2。

体格检查显示轻度上腹部压痛。电解质和肌酐结果正常。白细胞计数为/μL，血红蛋白8.4g/dL。愈创木脂试验结果为阴性。

轴向计算机断层扫描影像如图A和B所示。

随后单独的对比上消化道（GI）检查显示，胃空肠吻合口没有泄漏（图C）。然而，胃袋有一小面积的对比池可能表示溃疡或小囊带。

根据该患者的临床和影像学检查结果，请大家讨论：该患者最可能的诊断是什么？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

诊断结果：上消化道出血伴旷置胃有血液

计算机断层扫描检查显示RYGB有完整吻合口的术后变化。旷置胃非特异性增厚。旷置胃包含高衰减物质，与血液一致。该患者被送至手术室，通过腹腔镜将一个胃造口管置入旷置胃。胃造口管的内镜结果显示，旷置胃有血液同时胃底有一大型不规则溃疡（图D，箭头指示为溃疡）。该患者在几天后接受胃部分切除术。病理显示旷置胃中有一2.1×0.8cm大小的出血和溃疡区域，没有任何不典型增生或幽门螺杆菌感染的证据。胃黏膜显示水肿不伴有任何缺血或胃炎证据。该患者溃疡的病因很可能是由非甾体抗炎药物应用引起的。经上消化道检查，胃袋的一个小面积对比池可能代表继发于非甾体抗炎药物的并发溃疡。因为旷置胃没有额外的糜烂，而且没有胃炎或缺血的证据[1]，所以不可能是缺血性胃病。

旷置胃或十二指肠中出现胃溃疡导致上消化道出血是罕见的。在RYGB病史的患者中很少有出血性十二指肠溃疡的病例报道[2]。鉴于旷置胃或十二指肠的直接观察存在困难，诊断具有挑战性。经皮胃造瘘术，逆行内镜检查，或者计算机断层扫描仿真胃镜检查可以采用以评估旷置胃/十二指肠[3]。

总而言之，RYGB后上消化道出血提出了独特的诊断和治疗挑战。疑似上消化道出血应该在RYGB患者中考虑，即使是在初次手术后多年。

参考文献：

[1]KaptikS,JamalY,JacksonBK,etal.Ischemicgastropathy:anunusualcauseofabdominalpainandgastriculcers.AmJMedSci;:95–97.

[2]ZereyM,SigmonLB,KuwadaTS,etal.Bleedingduodenalulcerafterroux-en-Ygastricbypasssurgery.JAmOsteopathAssoc;:25–27.

[3]HusainS,AhmedAR,JohnsonJ,etal.CTscandiagnosisofbleedingpepticulceraftergastricbypass.ObesSurg;17:–.

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