摘要

目的:探讨经空肠营养管行外流胆汁回输对胰十二指肠切除(PD)患者术后并发症及营养状态的影响?

方法:选取年1月至年1月在广西医院行PD的患者62例,根据术后是否经空肠营养管回输胆汁,分为研究组(胆汁回输联合肠内?肠外营养,30例)和对照组(仅肠内?肠外营养,32例),比较两组患者术后并发症发生率及营养状况?

结果:研究组患者术后腹泻?胃排空延迟发生率明显低于对照组,术后住院时间?中心静脉拔管时间短于对照组,两组比较差异均有统计学意义(均P0.05)?两组患者术后第5天白蛋白(ALB)水平较术前变化不明显(P0.05),而血清前白蛋白(PALB)?视黄醇结合蛋白(RBP)?转铁蛋白(TRF)含量均明显减少(均P0.05)?术后10d,两组患者体重指数(Ibm)?肱三头肌皮褶厚度(SFT)?上臂围(MAC)?调整后上臂肌肉面积(CAMA)均减少,且研究组Ibm?SFT?MAC及血清PALB?RBP?TRF水平均明显高于对照组(均P0.05)?术后30d,研究组Ibm?MAC明显高于对照组(P0.05)?

结论:胆汁回输能减少PD患者术后胃排空延迟及腹泻并发症的发生,缩短住院时间及中心静脉导管拔除时间,并能有效改善患者的术后营养状况?

关键词胆汁回输;胰十二指肠切除术;术后并发症;营养状态

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)常用于胰头癌?壶腹部癌?胆管下段癌等恶性肿瘤的外科治疗?PD术后常伴随梗阻性黄疸、营养不良等并发症,手术对胃肠道结构及生理功能的改变等原因极易导致术后营养不良?有研究表明,营养不良会明显升高PD患者的病死率及术后并发症发生率[1]?因此,如何改善患者况已成为临床研究的热点?本研究以PD术后的患者为研究对象,利用术前留置的PTCD导管或术中放置的T管行术后胆汁外引流,再通过空肠营养管行胆汁回输联合肠内?肠外营养治疗,观察患者术后并发症及营养状况,并与单纯行肠内?肠外营养治疗相比较,为临床改善PD患者营养状况及预后提供一定的参考依据?

讨论

PD术手术时间长?切除范围大,复杂的胃肠道吻合术改变了消化过程以及肿瘤恶液质,因此容易导致各种并发症的发生,且PD患者术前常合并不同程度的梗阻性黄疸,引起病理生理紊乱,术前?术后PTCD导管及T管的留置,可使胆汁大量丢失,造成机体胆盐缺乏,肠道菌群失调,肠黏膜屏障及功能受损进而影响营养吸收,出现负氮平衡[2-3]?有研究表明,外引流消化液回输可改善患者营养状态[4]?陈靓等[5]研究发现,胆汁回输联合肠内营养治疗并不增加患者术后严重并发症的发生,可促进患者术后康复?董凤齐等[6]推荐对恶性黄疸患者行管饲回输联合肠内营养改善患者营养状况?研究表明,通过空肠营养管行胆汁回输具有以下优点[7-8]：(1)胆汁回输途径符合肝肠循环生理;(2)可有效地进行肠内营养支持;(3)有利于脂肪消化吸收,减少电解质和水的丢失;(4)改善患者生活质量;(5)空肠营养管刺激了胃和空肠的蠕动,肠内营养液的输入刺激了肠胃运动,减少胃排空延迟的发生率?因此,本研究通过术前留置的PTCD导管或术中放置的T管行术后胆汁外引流,利用空肠营养管行胆汁回输联合肠内及静脉营养治疗,以期减少PD患者术后并发症,改善营养状况?

PD术常引发多种并发症,已有多项研究证明,肠内营养的有效性及安全性优于单纯的全静脉营养[1,9]?但PD术后给予肠内营养常伴随腹泻?腹胀?肠痉挛等并发症,可导致患者热量摄入不足[10]?胃排空延迟是肠内营养途径的常见并发症,发生率为19%~57%,与术后胰漏?出血等并发症的发生密切相关[11]?本研究中,研究组患者术后胃排空延迟7例（23.3％），显著少于对照组的16例子(50.0%),其可能原因为胆汁回输使肠内营养液易于消化吸收,加速了胃和空肠的排空?本研究还发现,研究组腹泻的发生率明显低于对照组(P0.05),可能与对照组胆汁缺乏,妨碍营养成分的消化?吸收有关?两组患者胰漏?胆漏?肝功能障碍?肺部感染?上消化道出血以及引流管口感染发生率无明显差异(P0.05),表明胆汁回输是安全?可行的?此外,胆汁回输能显著缩短了研究组患者术后住院时间及中心静脉拔管时间(P＜0.05),这与陈靓等[5]研究结果相一致?

本研究中,两组患者术后5d血清中的PALB、RBP、TRF水平均显著减少(均P＜0.05),术后10d，两组患者Ibm、SFT、MAC、CMAC明显降低（P＜0.05），与张长习等[4]及Perinel等[12]报道的结果相似。而两组患者术后5d的ALB水平较术前变化不明显（P＞0.05），其原因可能是ALB半衰期约为15～19d，明显长于PALB（约1.9d）、RBP（约12h）和TRF（约8d），故未能在PD术后5d时敏感地反应患者营养状态的变化。术后10d，研究组患者血清中ALB、PALB、RBP、TRF水平均高于术后5d（P＜0.05），且Ibm、SFT、MAC优于对照组（P＜0.05）。对照组术后10d的ALB、RBP、TRF水平虽有不同程度改善，但与术后5d比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后30d时，研究组Ibm、MAC显著高于对照组（P＜0.05）。表明胆汁回输联合肠内、肠外营养治疗有助于PD术后患者营养状况的改善，这可能与回输胆汁后患者对肠内营养制剂的吸收增加有关。

综上所述,经空肠营养管胆汁回输联合肠内?肠外营养治疗能减少PD术后腹泻?胃排空延迟的发生,有助于改善患者术后营养状况,值得临床推广应用?

参考文献:

[1]LASSENK，COOLSENMM，SLIMK，etal.Guidelinesforperioperativecareforpancreaticoduodenectomy：enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS?)societyre







































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