1.特点：起病急、病情重、变化快，需要紧急处理。

2.病理：

A.90%的十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁；胃溃疡穿孔：60%发生在胃小弯，40%发生在胃窦及其他。

B.急性穿孔后，强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液及食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致剧烈腹痛和大量腹腔渗出液，约6~8小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎。

C.由于强烈的化学刺激、细胞外液丢失以及细菌毒素的吸收等因素，患者可出现休克。

D.若发生在胃十二指肠后壁的溃疡，可穿透全层并与周围组织包裹，形成慢性穿透性溃疡。

3.病史：

A.既往有慢性溃疡病史，穿孔数天前溃疡症状加剧。（可因情绪波动、过度劳累、刺激性食物、附庸皮质激素药物等）

B.多于夜间空腹或食饱后出现，呈刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速等表现，常伴有恶心、呕吐。

C.胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹腹痛，疼痛可放射至肩部，当腹腔有大量渗出液稀释露出的消化液时，腹痛可略微减轻。

D.由于继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重，偶尔课件溃疡穿孔和溃疡出血同时发生。

E.病情严重程度与患者年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔有关。

4.体征：

A.可见病人表情痛苦，仰卧屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失。

B.全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹明显。

C.叩诊肝浊音界消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失/减弱。

D.病人可有发热。

5.实验室检查：

A.WBC↑，血清淀粉酶轻度升高。

B.站立:X片可见膈下新月状游离气体。

6.鉴别：

A.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛/持续性疼痛阵发加剧，疼痛向右肩部放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征(+)。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线查膈下无游离气体。B超提示胆囊炎/胆囊结石。

B..急性胰腺炎：发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程。肌紧张相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线膈下无游离气体。CT、B超示胰腺肿胀。

C.急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛及腹膜炎体征，可与急性阑尾炎想混。但阑尾炎一般症状较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板状强直，X线无膈下游离气体。

7.治疗原则：

A.非手术治疗：

a.适用：一般情况可，症状较轻；穿孔超过24h，腹膜炎局限者；经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已封闭（不包括出血、幽门梗阻、怀疑癌变）

b.禁食，持续胃肠减压（减少内容物外泄）；输液（维持水、电解质、营养支持）；全身抗生素控制感染；经静脉予H2受体阻断剂/质子泵拮抗剂等制酸药物。

c.若治疗后6-8h后病情仍加重，应立即行手术治疗。

d.非手术治疗患者少数可出现膈下/腹腔脓肿；痊愈病人应胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺旋杆菌感染并采用制酸剂治疗。

B.手术治疗：

a.单纯穿孔缝合术：

①适应症：穿孔超过8h，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术.。

②方法：经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖或以网膜补片修补；也可经腹腔镜星穿孔缝合大网膜覆盖修补。

③注意事项：需取活检排除癌变可能，其后仍需行内科治疗，若内科治疗无效则需行根治性手术。

b.彻底性溃疡手术：

①适应症：穿孔小于8h/超过8h腹腔内污染不严重；慢性溃疡病史病人，特别是曾行治疗/治疗过程中出现穿孔；术后再穿孔，有幽门梗阻、出血的病人。

②术式：胃大部分切除术；对十二指肠穿孔可选用穿孔缝合术+高选择性迷走神经切断术、选择性迷走神经切断术+胃窦切除术。

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