摘要

经典部分胃切除术对良性病变及其变异的描述：胃窦切除术涵盖了所有方面的外科手术，用于胃良性肿瘤的管理。手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进的介绍：手术方法、原则、大弯曲的调动，调动/横断，胃空肠吻合术，胃十二指肠吻合术，困难十二指肠、弯曲的释放，胃的横切，恢复/连续性，毕I式吻合，毕II式吻合。因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。

介绍

历史上，胃切除术用于良性病变和胃溃疡的根治性治疗。西方国家观察到胃切除术适应症显着减少，原因如下：-迷走神经切断术的做法;-抗溃疡药物如H2阻滞剂，质子泵抑制剂（PPI）的使用;-用抗生素根除幽门螺杆菌。今天胃溃疡的治疗失败在不到5％的病例中被看到，胃切除术占胃溃疡手术干预的不到1％。手术仅在没有对药物治疗作出反应或者不良反应记录的患者中得到证实（Michot和Fraleu-Louer，）。其他适应症是良性肿瘤和/或某些功能障碍。胃切除术可以通过开放方法进行，最近还可以通过腹腔镜手术进行。

定义/切除

?三分之二胃切除

部分胃切除术（通常用于良性病变）包括切除胃的一部分。很少，进行近端切除术，但更常见的是有或没有幽门远端切除术，胃窦切除术，或三分之二胃切除术。穿过胃的横断线是斜的。它起始于位于左胃动脉水平的贲门下面的较小弯曲2指（4厘米），在左胃动脉水平下方的贲门下方，在位于较大弯曲的无血管区的第一短胃血管的水平处完成。?胃窦切除

穿过胃的横断线是水平方向的。它开始一指宽（2厘米）以上（角的弯曲较小的横向和纵向的区域之间的连接），在大弯侧胃网膜右动脉中点完成。?远端胃大部切除

远端胃切除术的正确标志也是十二指肠移植部位和十二指肠十二指肠之间的标志。它位于幽门下方，十二指肠球部的水平处，1厘米的胃十二指肠动脉的左侧。?连续体恢复

建立胃肠道连续性恢复：-与胃十二指肠吻合术（手动或由机械吻合器），或-与胃空肠吻合，其中剩余的胃残端联合到第一空肠环（如上所述）。

系统解剖

?解剖描述?标志

胃是一个J形囊位于2个固定的解剖标志：1.贲门：腹食管与胃的交界处，2.幽门：胃与十二指肠的连接处。?分离

胃由2部分组成：3.垂直部分向左侧倾斜，由胃底和胃体组成；4.水平部分头向右侧以外超越白线。?十二指肠球部

十二指肠球部由于靠近胃部而在胃切除术期间切除，是：5.十二指肠第一移动段。由网膜囊与胰腺分离，由右侧胃十二指肠动脉延伸。?生理描述

从生理角度看，胃由以下组成：6.称为胃窦的胃泌素生成区，7.底部。这些功能区之间的交界处不对应于胃的水平和垂直区域之间的交界处。

血管解剖

?蒂

胃动脉供血来自腹腔干。它分为4个蒂，每个2个，分别为：1.胃小弯,2.胃大弯。蒂然后加入一个宽的吻合网络，当其中一条主干被阻塞或结扎时，可取代血管供血。?腹腔干

腹腔干供给胃。它起源于胰上侧面上方的主动脉的前面。干长1～3厘米，分为3个分支：1.胃左动脉；2.肝总动脉；3.脾动脉。

胃小弯

?胃左动脉?起源

在90％的病例中，胃左动脉起源于腹腔干。?变异

或者，它来源于：1.直接从主动脉；2.从膈下动脉；3.从胃脾干；4.从肝胃干。?分离

左胃动脉在连接并沿着贲门下方的较小弯曲2指之间形成拱形。然后，它分为前（1）和后（2）分支，两者分支沿着较小的曲率向下延伸以连接右胃动脉（或幽门动脉）的末端分支。?其他分支

胃左动脉发出几个分支：1.肝动脉（目前和功能在30％的病例）;2.前、后动脉（供应贲门贲门食管腹段食管）。?胃右动脉?起源

胃右动脉通常起源于肝总动脉。?变异

或者，它直接来源于：1.胃十二指肠动脉；2.肝左动脉；3.肝固有动脉。?血管弓

右胃动脉接近幽门，释放其主要末梢分支之一。然后它分为前胃和后胃分支，其连接在胃的水平处的左胃动脉的末端，即胃的水平和垂直区域之间的连接处。左右胃动脉包括较小弯曲的血管弓。?胃十二指肠交界处

游离十二指肠的血管主要由胃十二指肠动脉分支。

胃大弯

?定义

胃大弯由大网膜和胃脾韧带所界定。每个由连续的2层与胃内脏腹膜组成。大网膜遍布横结肠，并延伸到其下部，在身体和水平区域的水平处，其在眼底水平形成胃脾韧带。左、右胃网膜动脉和胃短血管形成血管弓，穿过大网膜前皱襞。?胃网膜右动脉

胃网膜右动脉：1.起源于十二指肠下段胃十二指肠动脉的划分；2.沿胃的大弯从左到右的平均距离为1厘米；3.来自右胃肠动脉的分支沿着胃的前部和后部运动并进入网膜。?胃网膜左动脉

左胃肠动脉起源于脾动脉分支。它提供胃大弯的中间部分，并穿过胃肠韧带，以加入右胃腹动脉的末端分支。左、右胃网膜动脉形成胃大弯血管弓。?胃短血管

短胃血管起源于脾动脉末端分支。或者，它们直接来自脾动脉的躯干或其末端分支。有2至6支通过胃淋巴结网膜从脾门到胃的血管。最大的血管-胃后动脉-连接胃的后部，并分开供应胃底和贲门。?血管窗

由两个腹膜折叠组成的无血管窗位于最近的短胃血管和左胃肠动脉的起源之间。这些腹膜折叠分裂形成与脾动脉相对的网膜囊。

手术室的设置

?病人

手术是在全身麻醉下进行的。患者服用抗生素预防（系统性）并置于仰卧位。插入鼻胃管以完全胃减压。将填充物（最好是充气的）置于患者的下面，以获得更好的腹腔解剖结构。手术台可以在肩胛骨下角的水平处向后弯曲，以获得相同的结果。在程序结束之前，这个角度必须在顶端关闭之前拉直。?团队

1.外科医生站在病人的右边。2.第一助手站在外科医生对面。3.第二个助手站在外科医生的左边。4.擦洗护士站在外科医生和第一助手左边对面。5.麻醉师在病人头部。?设备

1.麻醉设备2.电气装置3.手术台4.器械桌

手术径路

?正中切口

中线切口从剑突进入延伸到肚脐。腹部切口的上部清楚地显示了剑突过程，并提供了胃上部的良好可视化。在肥胖患者中，腹部下切口稍微延伸到脐部左侧。圆韧带保持不受干扰以方便曝光。顶壁使用塑料“裙子”和“Gosset”腹部牵开器进行保护。肋下缩回是不必要的。?横切开

水平双侧肋缘下切口也可以利用。

原则

1。胃大变解剖2.十二指肠解剖-毕II式手术（关闭十二指肠残端）-毕Ⅰ式手术（打开十二指肠残端）3.胃小弯解剖4.胃横切5.胃肠道连续性恢复-毕II式吻合-毕I式吻合

调动/弯曲

?曝露/胃大弯

这个手术步骤的目的是释放胃的后表面，是一个成功的远端胃切除术的关键。使用1或2个Babcock夹或纱布垫将胃缩回到头部，以防止器官滑落。横结肠稍微抬起，使血管暴露在胃和胃之间。?结扎和解剖

所有血管均使用结扎，夹子或自动装置进行连接，该装置在应用2个吻合钉之后分隔血管。解剖开始于胃壁和胃液体血管之间。它从胃的中部延伸到胃肠弓的末端。此时，沿胃运动的左胃肠动脉结扎。使用电灼装置将胃与胰腺之间的后粘连解剖到右下至幽门。?变异

在胃窦的情况：进行切除（没有迷走神经切断术），解剖仅延伸到胃肠弓的中间部分。在这种情况下，由左胃肠动脉提供的血管弓必须保留，因为它将供应胃的其余部分。

调动/横断

?远端解剖

解剖器官时十二指肠的血管系统必须保留。幽门的后粘连最好使用氩电设备进行横切，因为其保证止血，从而避免必须执行细静脉网络的大量结扎。胃网膜右静脉与胃结肠干结扎。一定要注意保留胃网膜右动脉。?近端解剖

胃部尾部缩小以露出小网膜。小网膜的扁平松弛部被切割成幽门。这允许左手在幽门后方通过，以便更好地接触。它允许：-沿幽门运行的右胃动脉的解剖和结扎如此呈现（幽门动脉），-保留肝动脉，向后。1或2个小十二指肠血管的结扎或电灼完成手术十二指肠的解剖。胃十二指肠动脉构成十二指肠球部解剖的外侧标志物。?十二指肠损伤

十二指肠横断仅在胃十二指肠动脉左侧进行。在这次移动过程中切除了2至4厘米的十二指肠。必须保留大约1厘米的十二指肠手术，以确保残支足够的手术治疗。?危险

胃管必须从胃中取出，以防止其穿过横切线。残端的手术管理取决于预期的吻合类型。本章介绍胃肠道和胃十二指肠吻合术。

胃空肠吻合

?原则

a.在胃肠吻合术中，十二指肠残端必须立即关闭，因为在残端封闭的条件下实现吻合。b.在胃十二指肠吻合术中，必须保留十二指肠残端。在某些情况下，十二指肠残端不能用于吻合，也不能充分闭合。如果想要进行胃肠吻合，十二指肠残端是封闭的。?横切线性吻合器

一组线性吻合器的使用（55毫米，蓝盒）简单、快速和安全。该吻合器达到止血、严密性和十二指肠横切术的目的，避免了由于器官未打开而导致手术野的污染。?非横切线性吻合器

使用非横切线性吻合器（55毫米，蓝墨），在单个操作步骤中执行十二指肠残端闭合。不需要额外运行的缝合线，因为吻合器应用3排吻合钉。吻合器被激发，钳位置于胃平面。?手法横切/缝合

十二指肠的横切和缝合均可手动进行。两条刚性直角夹钳应用在横断面两侧。执行中断或额外的粘膜运动缝合以闭合残端。大多数作者通过应用第二排中断的缝合线或者形成一个荷包闭合来进一步掩埋缝合线。在这种情况下，十二指肠壁必须至少长2.5厘米（这比使用吻合装置所需要的要多）。?危险和变化?危险

横切线性吻合器仅适用2排钉。必须执行额外运行的缝合线以埋置施加在残端上的吻合钉。虽然术后瘘的发生率较低（约为4.5％，根据Kyzer等人），但必须特别注意防止这种严重类型的手术并发症。?变异纤维蛋白胶：纤维蛋白胶可用于加强缝合。迄今尚未有研究证明，当使用纤维蛋白胶时，术后瘘的发生率显著降低。

胃十二指肠吻合

?一般手术条件

如果要进行胃十二指肠吻合术，则保留十二指肠残端。必须保存健康的十二指肠残端。胃十二指肠段的吻合必须无张力。在进行吻合（Kocher法）之前，十二指肠和胰腺的后粘连必须脱离，以获得几毫米。自动线性吻合器可放置在横断面上方1cm处。缝合片段在进行吻合之前第二次被切开。?变化?1

圆形吻合器：圆形吻合器可用于胃十二指肠吻合术，以帮助形成一个荷包型闭合。十二指肠残端被横断，圆形缝合器的砧座就位（参见毕I式吻合术，17步）。?2

保留幽门吻合：认为在吻合术中保留幽门和迷走神经可减少胃切除术引起的功能性后遗症。然而，这种手术很少实践(Yunfuetal.,)。

困难的十二指肠

?消化性溃疡的发展

具有先进的消化性溃疡生长的十二指肠结石的手术治疗是可能的，但它仍然很难执行这些十二指肠横断。十二指肠后消化性溃疡的发展影响胰腺、胆总管和副胰管。由溃疡过程引起的硬化导致十二指肠和胆总管解剖平面的破坏。十二指肠横断可能因此损伤胆道。?保护十二指肠闭合

我们觉得最好是离开溃烂组织不变并执行保护十二指肠闭合。当十二指肠不健康和/或十二指肠段太短时，可能不可能利用线性吻合器横切十二指肠的两个壁。在这种情况下，可以施加横向中断的缝合线以闭合十二指肠。当不可能解剖十二指肠的后方时，纵向应用中断的缝合线。当不可能将安全缝合线应用于十二指肠时，必须使用探针进行十二指肠造口术。将三至四厘米的多孔或“蜂鸣器”橡胶导管引入十二指肠残端的内腔。使用运行的缝合线或茶包闭合将残端封闭在导管周围。一个椎板也放置在患者右侧外侧的导管上。十二指肠造口术每天可排出?mL的液体，保持8?15天，然后逐渐取出（大多数情况下，开口自动闭合）。

弯曲释放

?左叶回缩

肝脏的左叶被收回头部，右侧使用瓣膜牵开器。?胃左动脉暴露

胃的远端部分缩回头部，向左侧暴露左胃动脉的起源。?胃左动脉结扎

胃左动脉在其入弯点处首先结扎。它的前后分支，然后连续结扎。这种结扎可以保存：-腹腔干的侧支，指向肝脏；-左副肝动脉（或肝动脉）；-和“cardio-fundic”胃左动脉分支供应胃的贲门。

横断胃

?胃管缩回

双腔胃管缩回位于腹部食管与贲门之间的交界处。?横断线

在进行三分之二胃切除术，横断线的左侧开始在胃大弯，其中第一个短胃血管出现。?吻合器

自动吻合器被认为是最简单、最快速和最有效的胃切断和闭合方法。将使用2.5毫米绿色钉的90毫米线性吻合器施加到胃并激发。可以使用额外的墨盒来完成整个横断线，以便在一个操作步骤中执行胃切除。?横断

右夹置于吻合器线以下。胃横断尽量靠近夹具。沿缝合线进行额外的运行缝合，以确保止血。?变异?胃窦切除

在进行胃窦切除时，胃横断线终止于右胃肠动脉末端的大弯。?手动切断手术切除可以使用手术刀或电烙器进行。血浆和肌肉平面逐渐切开，以其丰富的血管系统暴露粘膜下层平面。使用薄的3.0或4.0可吸收缝线连接粘膜下层血管。横断线在两个平面中使用中断或运行的可吸收缝线闭合。

恢复/连续性

胃大部切除术后胃肠道连续性恢复存在两种主要方式：-胃十二指肠吻合术（毕I）；-胃空肠吻合（毕II）。这些程序，首先描述在(LauLeow,;Triasetal.,),胃切除后消化道连续性恢复。它们在可比较的整体操作时间内进行(Kyzeretal.,)。在手术文献中，两种技术都没有被报道为提供更好的结果（就二次并发症而言）。二次并发症：-残胃癌晚期发生；-钙和激素代谢改变；-出血；-回流；-胆囊收缩素分泌(Kyzeretal.,;Okaetal.,)。

毕I式吻合

?优点和缺点

毕I式吻合术是一个端到端的胃十二指肠吻合远端胃及十二指肠残端残留。这种简单，快速，易于执行吻合恢复胃肠道的生理连续性。然而，这种吻合可能会导致瘘形成，这是特别严重，在这方面，因为它可能会阻止病人恢复正常的饮食习惯。?一般条件

十二指肠必须健康和血管化好。缝合线必须无张力。使用毕I吻合术的胃肠道恢复应仅在胃窦切除术后进行。剩余的胃和十二指肠手动吻合，从后壁开始，使用可吸收的缝合线。危险：由于分泌细胞滞留在胃里残留风险，毕I式吻合术必须与迷走神经干切断术同时进行。?变异

在毕I胃十二指肠吻合术的许多变体中有：a.端侧胃十二指肠吻合术（VonHaberer技术，PatelLatasteNoack吻合）；b.从胃右侧面开始吻合；c.使用圆形缝合器从胃残端的后部开始的吻合。形成一个荷包缝合线，切除十二指肠残端。将圆形缝合器的砧座放置在十二指肠腔中，并将荷包扎紧。切除由胃切除产生的缝合线的一个角部，并打开以将圆形缝合器引入胃管腔。胃的后部由圆形缝合器的中心穿孔。砧座关闭，吻合器开始进行吻合。用于进入圆形吻合器的孔口使用线性吻合器封闭。在切开胃前可以用圆形缝合器进行吻合。胃窦保存。圆形吻合器被引入幽门。胃的后部由圆形缝合器的中心穿孔。然后在进行胃切除术之前使用自动吻合器吻合胃和十二指肠(Okaetal.,)。

毕II式吻合

?优点和原理

毕II式吻合是胃空肠吻合术。这种类型的吻合的主要优点是可以执行，而不管十二指肠的状况如何。此过程很快，提供良好的功能结果。应遵循一些一般规则：-最好是进行机械吻合；-胃的后部及第一空肠吻合采用侧侧吻合；-用于吻合的空肠环必须只有20至40厘米长，以保持消化道的生理构造。-吻合是抗静脉曲张-传入环近似于胃的较小弯曲。因此，较小的弯曲因此成为排出胃内的胰液分泌物的入口点。分泌物在更大弯曲的最低点清除胃袋。-吻合进行下面的膜防止在水平环狭窄。?准备吻合?提升/结肠

横结肠被助手抬起并外露。它被拉伸和透照以在其起源和Riolan的血管街区之间的中肠结膜中找到无血管区。在这个无血管区域中，5至7厘米的开口形成在横结肠结肠的起点。通过使用放置在结肠系膜切口下方的缝合线上的Babcock夹具，使用于吻合的空肠部分靠近胃。?缝合

首先将缝合开口的后部折叠缝合到距离缝合线约4cm处的胃后部。必须注意保留足够的组织用于吻合。必须在手术步骤的这一点固定后折，因为一旦将小肠缝合到胃，就不可能进入该区域。?机械吻合

胃壁和小肠各切开1厘米。将自动机械吻合器的钳口插入这些切口中以进行侧面吻合。缝合器被移除，其引入位置用可吸收的间断缝合线封闭，或者使用55mm线性吻合器封闭，其开口被三角化以防止缝合线在吻合器被激发时近似。在吻合前，吻合口前方的折叠在胃水平闭合。因此，胃可以仍然移动头部，并且吻合将保持在一个次位。?手工吻合?步骤1

胃被完全解剖，并且确定了横切线，但是在这一点上，胃还没有被切断。一旦形成了结肠系膜的开口并且缝合后折叠，小肠近似于胃。首先，放置后部肌浆运动缝合线以将小肠固定到胃，然后胃和小肠在后缝合线的任一侧打开。接下来，作为止血措施，在切断之前，穿过胃部（从胃小弯到胃大弯）穿过穿透和贯穿的3.0吸收性运行缝合线。?步骤2

胃完全横断。另一条穿透通过缝合线置于胃与小肠前方之间。第二次sero-serous缝线完成前运行缝合。接下来，将中肠结合到胃的前部，使得吻合总是保持在相对位置的位置。?危险和变化?危险机械吻合器横切线出血：横断线在关闭闭塞之前在内部进行检查，以确保横断线不会出血。?变化其他类型的胃肠吻合：1.胃肠吻合可以在胃后部进行。使用90mm线性吻合器横切胃，其后方近似于小肠（如在端对端吻合中）。侧面吻合有4种方式：2.顺蠕动吻合3.结肠前吻合4.环状吻合形成Y型5.胃前部的吻合（可能损害胃的功能面）Finsterer吻合：这种类型的吻合也是次闭孔的。Finsterer和毕II吻合的主要区别在于吻合的长度。毕II吻合术是端对端吻合术，而Finsterer吻合术是在胃横断线的左侧进行的端对侧吻合。小肠被缝合到下面的胃袋的角。这产生了防止胆汁分泌物排入胃中的角度。它是通过对胃的前部和后部施加3到4针，最终是小肠来形成的。

术后管理

毕I吻合术后术后管理：在吻合口附近的腹腔放置引流管。鼻胃管通过与吻合相反的直接触诊放置。在回收之前，在低吸力（小于30mmHg）下保持2至5天。在恢复口服摄入之前，建议评估吻合口（泛影葡胺咽至胃十二指肠）。术后第五天取出引流管。术后处理后，毕II式吻合：毕II式吻合是安全的手术；吻合口的失败是罕见的。危险：“吻合口溃疡”伴有呕血，机械吻合后可能会观察到黑便和可能的短暂性贫血。在某些情况下，需要重新操作以完成切除线的止血(Kyzeretal.,)。结论今天，良性病变的胃切除术很少进行。一些作者比较他们的效用。(Witte,;Witte,)。然而，它们仍然可用于治疗胃溃疡(Lacaine,),特别是在医疗可用性不一致和成本高的地区(Balafrejetal.)。这种程序的好处必须与可能严重影响患者生活质量的失败风险进行权衡(Gertschetal.;JordanThornby,),例如，在倾倒综合征中。

赞赏

长按







































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