编者按

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。

治疗消化性溃疡药物合理应用

药物研究进展

1、抗酸药这类药主要含无机弱碱，口服后能直接中和胃酸，可减弱或解除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀。常用的有碳酸氢钠(小苏打)、氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸钙等。目前，抗酸药主要用于消化性溃疡的辅助治疗用药。

2、抑制胃酸分泌药

①H2受体拮抗药作用于促使胃酸分泌增加。选择性阻断壁细胞膜上的H2受体，使胃酸分泌减少。第1代为甲氰米胍（西米替丁），是进入临床的第1个H2受体拮抗药，胃溃疡需服用12周，十二指肠溃疡需服4～8周。不良反应主要有消化系统恶心、呕吐、便秘或腹泻，可逆性肾、肝毒性等。第2代为雷尼替丁，是强效长效H2受体拮抗药，作用是西米替丁的5～8倍，不良反应少而安全。临床上主要用于治疗胃及十二指肠溃疡，手术后溃疡、反流性食管炎及卓-艾二氏综合征，静脉注射可用于上消化道出血。第3代为法莫替丁，作用是比雷尼替丁的6～10倍，对胃酸分泌抑制作用能维持12h以上。不良反应较少，使用安全，抑制雄激素，偶见皮疹、白细胞下降，有头疼、头昏、便秘、腹泻等。

②质子泵抑制药(PPI)抑制胃壁细胞中的H-K+-ATP酶的活性，使壁细胞中的H+不能运转，从而减少胃酸分泌。PPI发展较快，第1代奥美拉唑；第2代兰索拉唑、尼扎拉唑；第3代雷贝拉唑。使用PPI治疗一般疗程不宜太长，剂量不宜太大。PPI与抗幽门螺杆菌（HP）抗生素联合应用，可明显提高HP的根治率。PPI临床上主要用于治疗胃、十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾氏综合征。不良反应少，偶有恶心、腹泻、便秘和胀气等。

③乙酰胆碱拮抗药哌仑西平（哌吡氮平）为新型抗胆碱药，能抑制胃酸分泌，减轻胃酸对病灶的刺激，促进消化性溃疡的愈合。用于胃溃疡、十二指肠溃疡，亦可用于应激性溃疡。常见不良反应的有口干和视力模糊。青光眼和前列腺肥大患者禁用。

④促胃液素受体拮抗药丙谷胺有抗促胃液素及抑制促胃液素分泌作用，使胃酸和胃蛋白酶分泌减少。还能促进黏膜糖蛋白合成，改善胃黏膜微循环，故有黏膜保护作用，可用于胃和十二指肠溃疡，慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎。不良反应，偶有口干、便秘、瘙痒、失眠、腹胀、下肢酸胀等。胆囊管及胆道完全梗阻的患者禁用。

3、胃黏膜保护药前列腺素（PG）具有保护胃黏膜细胞作用，是胃黏膜极为重要的防御因子，能预防多种损伤因子所致的胃黏膜损伤。常用的为米索前列醇（喜克溃），此类药的衍生物还有恩前列素、罗沙前列醇和奥诺前列素等。硫糖铝是通过在溃疡部位上衍生出一种黏性复合物，以保证此部位不再受酸、胃蛋白酶及胆汁的的侵袭，从而体现出硫糖铝的经典胃黏膜等黏膜保护作用。铋剂胶体次枸橼酸铋能与溃疡面渗出的蛋白质产生螯合作用，形成一层保护膜覆盖溃疡，拮抗胃酸、胃蛋白酶对溃疡的侵蚀，从而能促进溃疡的愈合；服用该药期间舌及大便可呈灰黑色，停药后即自行消失。因本药主要从肾脏排泄，故肾功能不良者应减量服用。少数患者服药后出现便秘、恶心、一时性血清转氨酶升高等。替普瑞酮（施维舒）为一种萜类物质，对各种溃疡及胃黏膜病变有较强的抗溃疡作用和胃黏膜病变的改善作用，其不良反应偶见便秘、腹胀、腹痛、腹泻、口干、恶心、皮疹、瘙痒、血清总胆固醇水平升高等。

4、胃动力药代表药物有甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵），多潘立酮（吗丁啉），莫沙比利等。其不良反应偶见瞬时性，轻度腹部痉挛；有时血清泌乳素水升高，但停药后即可恢复正常。胃动力药不能与抗胆硷药、抗酸药等药物合用。

5、抗HP感染药目前认为，HP感染与消化性溃疡发病与复发密切相关，迄今为止，尚无单一药物能有效根除HP，因而发展了将抑酸药、抗菌药或起协同作用的铋剂联合应用的治疗方案：质子泵抑制药或一种铋剂加上克拉霉素、羟氨苄青霉素、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的2种，组成三联疗法。对甲硝唑耐药者，可用呋喃唑酮替代。为降低费用，可用H2受体拮抗药替代质子泵抑制药，但疗效也有所降低。初次治疗失败者，可用质子泵抑制药、铋剂胃黏膜保护药，合并两种抗菌药物的四联疗法。

药物选择

1、一般消化性溃疡首选药物H2受体拮抗药。如选用H2受体拮抗药治疗3个月仍不能治愈，可选用质子泵抑制剂，如奥美拉唑。Hp阳性患者，应选用三联或两联疗法根除Hp感染。

2、难治性和顽固性溃疡十二指肠溃疡经8周、胃溃疡12周治疗而未愈合者，可选择增加H2受体拮抗药的剂量，或应用奥美拉唑。

3、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）性溃疡NSAIDs性溃疡发生后应尽可能停用NSAIDs或减量，或换用其他药物。选用奥美拉唑（40mg/d）均可使溃疡愈合。米索前列醇单用或与H2受体拮抗药合用，有助于溃疡愈合。

4、消化性溃疡的维持用药可选择下列3种方案：

（1）反复复发、症状持久不缓解、存在多种危险因素或伴有并发症者，可选择一种H2受体拮抗药（西咪替丁mg，雷尼替丁mg，法莫替丁20mg），睡前1次服用，也可口服硫糖铝1g，每天2次。一般至少用药1～2年，对于老年人、预期溃疡复发可产生严重后果者，可终身用药。

（2）在患者出现严重症状或内镜证明溃疡复发时，可给予1个疗程的全剂量治疗。

（3）在症状复发时，给予短程治疗，症状消失后即停药。对有症状者，应用短程药物治疗，目的在于控制症状，而让溃疡自发愈合。但是，对60岁以上、有溃疡出血或穿孔史，每年复发2次以上者，不可选择上述3种方案。

5、大量出血消化性溃疡并发大量出血，应当进行紧急处理。输血输液补充血容量、纠正休克和稳定生命体征；同时给予全身止血药物，如生长抑素μg稀释后静脉推注，以后μg/h维持静脉滴注，治疗24～48h。H2受体拮抗药能减少胃酸分泌，有助于止血、溃疡愈合，可选择西咪替丁0.8g/d或法莫替丁40mg/d，溶于ml葡萄糖中，静脉滴注。也可选用质子泵抑制药奥美拉唑40mg/d加入补液中滴注；内镜下局部止血，可选用局部喷洒1‰肾上腺素液、凝血酶～U或巴曲酶～U。

用药原则

1、根据溃疡类型用药胃溃疡在选药时应以保护胃黏膜屏障的药为主，如硫糖铝、果胶铋与麦滋林等。若胃酸偏高可辅以降低胃酸的药物。十二指肠溃疡选药时应以抑酸药为主，辅以黏膜保护药，这样能迅速消除症状、促进愈合。

2、根据胃酸分泌情况用药在治疗前最好做1次胃液分析。高胃酸患者应选用抑酸作用强的药物；对于从未用过抑酸药的患者，可首选雷尼替丁或法莫替丁；如疗效不好，可选用抑酸作用更强的奥美拉唑。胃酸正常者，不可滥用抑酸药，以免引起胃内菌群失调。

3、根据HP感染选药患消化性溃疡的患者都应做HP的检查，如HP阳性，可采用三联疗法如奥美拉唑、阿莫西林、甲硝唑或枸橼酸铋钾、阿莫西林和甲硝唑等，其中枸橼酸铋钾连续服用不可超过6周。

4、联合用药胃溃疡合并十二指肠反流时，可同时并用胃复安，以增加胃蠕动，促进胃排空。消化性溃疡伴有便秘者，可并用具有缓泻作用的抗酸药，如复方氧化镁散、胃必治等。消化性溃疡伴有腹泻者，应并用具有收敛作用的抗酸药如氢氧化铝、胃舒平和果胶铋等。

5、掌握最佳服药时间

（1）须在餐前服用的药物：甲氧氯普胺、多潘立酮等药物须在餐前30min服用；硫糖铝最佳的时间是饭后2～3h；颠茄、阿托品、普鲁苯辛、山莨菪碱等解痉药，餐前15～30min服用效果最佳；

（2）在餐后服用的药物：氢氧化铝、氧化铝、二矽酸镁、碳酸钙、碳酸氢钠等，最佳服用时间是餐后1～4h，若睡前加服1次，则可中和夜间分泌的胃酸；乐得胃等胃黏膜保护药，应在餐前1h和睡前服用；

（3）须在餐时或夜间服用的药物：甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等。

常见病合理用药：

常见病合理用药讲座1——高血压

常见病合理用药讲座2——冠心病

常见病合理用药讲座3——心律失常

常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭

常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死

常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎

常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用

常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用

常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用

常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用

常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用

常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用

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