乡村全科助理医师：消化系统-消化性溃疡

一、概述（常见病因）

1.概念

　　消化性溃疡是指胃肠黏膜被胃酸、胃蛋白酶等自身消化而形成的黏膜溃疡。 　　包括：胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。 　　胃溃疡以黏膜屏障功能降低为主，十二指肠溃疡则以胃酸分泌增加起主导作用。

2.常见病因

（1）Hp感染：主要病因。 　　（2）药物：长期服用NSAIDs——导致胃黏膜损伤最常见的药物。此外，糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药。 　　（3）其他——遗传易感性、吸烟、饮酒、长期精神紧张、进食无规律等。

二、临床表现

1.症状：上腹痛——主要症状。典型疼痛特点：①慢性经过②周期性发作③疼痛呈节律性

典型的临床表现

十二指肠溃疡

胃溃疡

诱因

应激、过劳、精神紧张、进食无规律、吸烟等

病程

可数年，甚至数十年

发病季节性

好发于秋冬或冬春之交，发作与缓解交替

腹痛与进食的关系

多为饥饿痛和（或）夜间痛，进餐后可缓解

腹痛常出现在餐后，下次进餐前可缓解

伴有消化道出血的表现

常呕吐咖啡样物，排柏油样便。大量出血者常伴有头晕、心悸、意识障碍等

伴有幽门梗阻的表现

餐后腹胀明显，常呕吐物酸臭或隔夜食物，呕吐后症状可缓解

2.常见并发症 　　（1）出血 　　（2）穿孔 　　（3）幽门梗阻 　　（4）癌变

（1）消化道出血——溃疡腐蚀血管引起最常见的并发症。 　　常呕吐咖啡样物，排柏油样便。 　　大量出血者：头晕、心悸、意识障碍。

（2）穿孔，可有3种结果：①急性穿孔——溃破入腹腔——急性弥漫性腹膜炎；②慢性穿孔——穿孔受阻于邻近实质性器官，病情发展较慢。腹痛失去节律性，持续而顽固；③穿入空腔脏器。

（3）幽门梗阻： 　　餐后腹胀明显，常呕吐酸臭或隔夜食物，呕吐后症状可缓解。 　　多由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。 　　炎症水肿和幽门管痉挛引起的梗阻——可逆性。慢性梗阻——由溃疡瘢痕形成所致——手术。

（4）癌变： 　　胃溃疡——＜1%，十二指肠溃疡——0。

3.体征 　　（1）剑突下压痛。 　　（2）并发症的表现：①合并消化道出血者——贫血，甚至出现失血性休克的表现。肠鸣音活跃。②合并幽门梗阻者——呕吐后脱水表现；胃型及胃蠕动波，进餐6～8小时以后，上腹部振水音仍阳性。③合并胃肠穿孔者——肝浊音界消失或缩小；腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张。可有腹膜感染，甚至感染性休克的表现。

④胃溃疡癌变：贫血、营养不良，甚至恶病质。

4.一些特殊类型溃疡的临床特点

病因、好发部位或人群

临床特点

巨大溃疡

直径＞2cm

发生在十二指肠后壁者，疼痛剧烈而顽固，多放射至背部，易并发穿孔。需与恶性病变鉴别

复合溃疡

胃和十二指肠

幽门梗阻发生率较高，癌变率较低

幽门管溃疡

幽门管

餐后很快发生疼痛，早期出现呕吐，易发生出血、穿孔、梗阻

球后溃疡

十二指肠降部、水平段

疼痛可向右上腹和背部放射，易出血

老年人溃疡

常与使用NSAIDS有关；多发胃体上部

症状不典型，可以没有症状，疼痛不规律。较易出现贫血、体重减轻，溃疡较大，需与恶性病变鉴别

儿童溃疡

腹痛多位于脐部，常出现呕吐，与幽门、十二指肠水肿和痉挛有关

无症状溃疡

以消化道出血、穿孔等并发症为首发症状

难治性溃疡

三、诊断（鉴别诊断）

1.诊断 　　（1）胃镜——确诊首选。 　　（2）X线钡餐：

　　有胃镜检查禁忌证者、不愿接受胃镜检查和没有胃镜检查设备时。注意：出血急性期，不宜。 　　（3）Hp检测。 　　（4）血常规及粪隐血——消化道出血。

2.鉴别诊断——主要是：良性VS恶性溃疡

良性溃疡

恶性溃疡

临床表现

周期性发作，节律性疼痛，慢性病程

不规律疼痛，贫血、体重减轻、恶病质

内镜下典型表现

溃疡形态

较小，圆形或类圆形

较大，不规则

溃疡边缘

锐、光滑、整齐

隆起，质地硬、易出血

溃疡基底

苔平整、洁净

不平，污秽苔，可有岛屿状结构

周围黏膜

柔软，皱襞向溃疡集中

结节状隆起，皱襞中断

X线钡餐检查

胃壁蠕动正常。 　　龛影位于胃腔外。

胃壁蠕动消失。 　　龛影位于胃腔内。

四、治疗原则与预防

1.抑制胃酸分泌——疗程4～6周，部分需要8周。 　　（1）质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑等。 　　抑酸作用强、时间长（可达72小时）——难治性溃疡和伴有消化道出血者的首选。 　　（2）H2受体拮抗剂：雷尼替丁等。2.抗Hp治疗——同慢性胃炎章节。3.保护胃黏膜 　　（1）铋剂：阻断胃酸、胃蛋白酶对黏膜的消化作用。还可抗Hp菌。 　　（2）弱碱性抗酸剂——中和胃酸，缓解疼痛。铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。4.内镜及手术——有严重并发症者。

五、转诊

　　绝大多数——药物治疗，可愈合。下述情况，应请会诊或转诊： 　　（1）消化道出血，药物治疗无效者； 　　（2）发生急性穿孔、慢性穿透性溃疡的患者； 　　（3）溃疡瘢痕导致幽门梗阻者； 　　（4）既往有胃溃疡史，近期疼痛节律发生改变，伴有消瘦、贫血、呕血或便血等报警信号，疑似为溃疡癌变者； 　　（5）治疗过程中，症状无改善或出现严重药物不良反应者； 　　（6）缺乏抗Hp感染的药物、经验或治疗失败。

　　

　　1.消化性溃疡最主要的症状是 　　A.嗳气反酸 　　B.恶心呕吐 　　C.节律性上腹痛 　　D.无规律性上腹痛 　　E.粪便黑色

『正确答案』C

　　2.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是 　　A.进餐后上腹部饱胀不适 　　B.呕吐物量大 　　C.呕吐物内含大量宿食 　　D.呕吐物内无胆汁 　　E.呕吐后症状可暂时缓解

『正确答案』C

　　3.上消化道出血最常见的原因是 　　A.胃癌 　　B.消化性溃疡 　　C.胃黏膜脱垂 　　D.急性糜烂出血性胃炎 　　E.肝硬化食管胃底静脉曲张

『正确答案』B

　　4.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是 　　A.急性肠梗阻 　　B.急性胆囊炎 　　C.急性胰腺炎 　　D.十二指肠溃疡穿孔 　　E.胃溃疡穿孔

『正确答案』D

　　5.女性，45岁，反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是 　　A.十二指肠憩室 　　B.幽门梗阻 　　C.十二指肠梗阻 　　D.小肠梗阻 　　E.食管裂孔疝

『正确答案』B

　　6.男性，52岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选 　　A.H2受体拮抗剂治疗 　　B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜 　　C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂治疗，4周复查胃镜 　　D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜 　　E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜

『正确答案』D

　　（7～8题共用题干） 　　男性，26岁，反复上腹痛4年，常于秋冬换季时加重，饥饿时加重，餐后可缓解。

　　7.该患者最可能的诊断是 　　A.胃癌 　　B.十二指肠溃疡 　　C.慢性浅表性胃炎 　　D.慢性萎缩性胃炎 　　E.胃溃疡

『正确答案』B

　　8.患者2小时前突发上腹剧烈疼痛，难以忍受，最可能发生了 　　A.消化道穿孔 　　B.消化道出血 　　C.消化道梗阻 　　D.胆石症 　　E.急性胰腺炎

『正确答案』A

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