痔疮是影响肛门直肠的常见病症。临床医生必须准确地诊断病情并排除导致相同症状的更多险恶原因。有针对性的历史和彻底的检查有助于建立鉴别诊断。治疗方式以痔疮的程度为指导。应采取保守措施，包括饮食建议和上厕所技术，以治疗急性炎症，并作为减少症状复发和疾病恶化的长期方法。我们提供各种各样的门诊治疗，并且所有这些治疗方法都被证明在有经验的人手中以及在正确的临床环境中使用时都是有效的。在这里，我们提出了一种门诊治疗方法，包括保守治疗，医学治疗和简单干预。

1简介

痔疮或“病理性肛垫”是具有历史意义的病症（Parks;Loder等;Warusavitarne和Phillips）。它们不仅是肛门直肠最常见的病理之一，而且还是一个笼罩着外行的术语，用于概括一系列症状，包括直肠出血，疼痛和肛门肿块（Mounsey等，）。临床医生必须准确地诊断病情，同时能够自信地排除导致相同症状的更多险恶原因。有针对性的病史和彻底的检查有助于区分痔疮与其他具有相似症状的肛门疾病和严重程度，这将指导治疗方式（Mounsey等人;Lohsiriwat）。关于哪些患者需要进一步评估以排除左侧结肠直肠癌或炎性肠病的决定是管理痔疮的重要部分（Robertson等人，）。痔疮的治疗已经从开放手术发展到非侵入性技术，尽管自古以来它的描述使治疗原则保持相对稳定。治疗方式由颅骨的程度引导，如Goligher（）首次描述的那样，主要基于它们的解剖学位移。武器装备的范围从可以在没有麻醉的门诊诊所进行的技术到在全身麻醉下在手术室中进行的手术。本章将重点介绍门诊患者痔疮的准确评估和治疗方案的技术细节。

2门诊设置

2.1历史

最常见的痔疮是直肠出血（Lohsiriwat）。特征性的痔疮出血是无痛，新鲜和滴在容器中。谨慎的做法是假设直肠出血是由于潜在的恶性肿瘤，直到证实为止，特别是在老年患者中。尽管经典历史描述了血液滴落，但患者可能会描述粪便中的血液条纹或擦拭时在纸上看到的血液。可能伴有脱垂痔疮或伴有裂隙的相关疼痛，这是常见的情况。在更高级阶段，痔疮可能表现为肛门出现肿块。肿块可以不费力地返回，或者可以保持在外面，直到患者用手指手动减少它。在最严重的形式中，由于肿胀或血栓形成，痔疮肿块可能保留在肛门外。这是一种痛苦的病症，可以保证住院治疗。出于实际目的，痔疮可根据Goligher分类（临床实践委员会，AmericanGastroenterologicalAssociation）根据其脱垂程度进行分类（表1）。重要的是询问“危险信号”症状，例如改变的排便习惯，体重减轻或相关的腹痛，以排除潜在的肿瘤或炎症原因。最近发生的不稳定排便应该增加直肠息肉或恶性肿瘤的可能性。大便频率和持续性的长期间歇，重复的改变时期可能表明炎症性肠病如溃疡性结肠炎或结肠克罗恩病。这些症状应立即通过结肠镜检查对右侧结肠进行腔内评估。如果存在结肠直肠恶性肿瘤的强烈家族史，也可能需要进一步评估（Cairns等，）。表1根据Goligher（）的痔疮分类患者定期排便和节制状态的详细信息对于诊断和治疗计划也很重要。便秘的发作可能会导致急性痔出血，尽管它不是先决条件（Walker等，;Johanson和Sonnenberg，;Cairns等，）。过度紧张并长时间坐在马桶上也可能导致痔疮脱垂。重要的是询问饮食习惯，以评估足够的纤维摄入量。这可能会导致体积较小的粪便，导致绷紧和长时间停留在厕所中。同样，急性腹泻也会导致痔疮。由于肛垫的丢失，痔疮切除术会使症状恶化（Lindsey等，;Li等，），因此应充分评估早产性尿失禁。充血性心力衰竭和失代偿性肝硬化等疾病可能导致直肠静脉曲张出现类似症状。静脉循环中的高压不仅容易导致痔疮的发展，还会使出血更加丰富。凝血功能紊乱可增加失代偿期肝硬化患者出血的严重程度。还应评估抗凝药物如华法林的历史，因为在这些情况下痔出血可在短时间内导致大量失血。重要的是评估有长期痔出血史或急性严重出血史的患者的贫血症状。由于贫血，可以发生运动和缺血型胸痛的呼吸困难。贫血可能使先前存在的缺血性心脏病恶化（Johanson和Sonnenberg;Loder等人;ClinicalPracticeCommittee，AmericanGastroenterologicalAssociation;Pigotetal.;Lohsiriwat）。

2.2测试

年1月，医院创始人弗雷德里克·萨蒙先生强调，许多肛肠疾病可以通过仔细而准确的直肠检查得到简单的诊断和治疗（Dukes）。检查应从评估患者的一般状况开始。贫血患者可能是呼吸困难，巩膜，舌头和手掌都会出现苍白。应进行标准腹部检查，以评估可能表明其他或替代疾病过程的触痛和可触及肿块。会阴检查应在检查床上进行。必须注意向患者解释检查的所有方面并获得适当的同意。虽然直肠检查是医生的常规做法，但对于大多数患者来说绝对不是常规检查。应始终使用伴侣来提供法律保护，使患者放心，并协助医生制定程序（Jadoon等人，年）。选择合适的检查位置取决于医生的偏好和训练，可用的设备以及患者和患者的一般健康状况（Walker等，）。最常见的是，直肠检查在门诊设置的左侧（Sim）位置进行。应指导患者移除最小的衣服以允许这种情况并且躺在他们的左侧，背部和臀部位于沙发的边缘。谦虚的毯子应该覆盖肛周区域以外的所有区域。臀部应弯曲与躯干成90°角;膝盖也应该弯曲到90°，以保持小腿与躯干平行。然后可以在临床医生处于站立或坐姿的位置进行检查。该位置通常适用于处于任何健康状态的患者，并且允许患者最小的不适或尴尬。或者，可以使用膝关节位置。在这种情况下，患者跪在沙发上，为临床医生提供良好的可视性以进行外部检查，并通过直肠镜检查和/或刚性乙状结肠镜检查进行检查和治疗的合理位置。这个位置对患者来说可能更不舒服，可能非常尴尬，并且对于老年患者或患有下肢关节异常/疾病的患者来说并不理想。很少有类似的位置在没有腿部支撑的情况下通过简单地要求患者躺在沙发上而重新创建，腿部变宽，允许医生从上面检查肛门区域。这具有许多局限性，包括检查该区域的能力差以及引入直肠器械的困难角度意味着不能提供大多数治疗干预。直肠检查的理想位置是截石（妇科）或膝与胸部的位置。然而，这些需要专门的检查沙发，并非在所有门诊部门都可用。截石位置需要患者仰卧，腿由镫骨支撑，而根据位置使患者躺在他们的前面，膝盖支撑在较低的水平。两个位置提供90°角度来检查直肠，同时通过专门设计的支撑保持患者舒适度。同样，这两个位置都可能使患者感到尴尬。一旦患者就位，必须仔细检查会阴区域，以排除其他外部异常并给出准确的诊断。会阴区应明亮照射。有时，Clar镜（头灯）比其他更常见的外部光源更受欢迎。在此之后，进行直肠直肠检查（DRE）（Shirley和Brewster）以触诊任何直肠肿块，内痔或其他异常。建议使用大剂量的利多卡因凝胶或类似剂，以避免患者不适并减轻检查或治疗期间的疼痛。这应该适用于整个肛管周围，并配有光滑合身的一次性手套。不合适或松散的手套会降低检查的准确性。DRE应该足够长以允许医生完成最佳检查，因为肛门音将随着时间的推移稍微松弛以促进手术。在此之后，应进行严格的乙状结肠镜检查（Nyberg），因为排除其他直肠出血来源非常重要。然后，直肠镜检查将允许识别和分级痔疮。直肠镜应该易于操作并且适合患者的尺寸。它应该足够宽以允许足够的可视化但足够小以避免患者不适。非发光的直肠镜需要外部光源，特别是在某些位置，例如Sim（左侧）位置。这可能是困难的，因为光引线可以防止范围的旋转，并且在执行干预之前应该考虑适当的引导角度。自发光检眼镜避免了这个问题，并以类似的成本提供了最佳检查（THDLight-ScopeAno，THDUKLtd，Worcester，UK）。根据所需的干预，可以使用开放式或封闭式直肠镜。封闭式装置非常适用于肛管和全痔疾病负荷的可视化，但可能无法提供良好的角度来提供治疗干预。开放式检查可以更好地显示单个椎弓根，并允许准确的干预，如绑扎或注射。

3痔疮的门诊管理

3.1保守管理

尽管保守措施是痔疮最常用的治疗方法，但它们在科学文献中仍未得到很好的评估，并且近期的创新技术很少（临床实践委员会，AmericanGastroenterologicalAssociation;Lohsiriwat）。有广泛的专家意见;然而，通常认为正确应用保守治疗可以在大多数情况下预防长期症状，特别是在治疗低级别痔疮时（I和II）。常见和公认的保守治疗方法包括当地卫生，身体活动和生活方式，饮食和排便习惯。其他清洁方法，特别是在急性发炎的痔疮中，包括盐浴。浴液应每日推荐两到三次，用温水冲洗，以减轻肿胀，发痒和轻微疼痛。确切的作用机制尚不清楚;然而，它可能与括约肌松弛有关。盐浴后，专利应使用柔软的棉质毛巾适当干燥，不得擦洗，否则可能导致疼痛和不适。盐浴的另一种选择是舒缓擦拭巾，但应注意，因为一些擦拭巾含有肥皂和化学物质，如果经常使用，会刺激皮肤。冰袋还可用于减轻急性血栓形成事件中的疼痛。为了达到粪便的正确一致性，必须考虑饮食建议。缺乏纤维是导致痔疮问题的不良饮食的最常见原因（Alonso-Coello等人，）。更多的纤维，绿色蔬菜，水果，避免辛辣和热量食物是简单的提示，可以很容易地在临床上教给患者。强烈建议每天摄入至少25克纤维。在治疗痔疮时也建议减少饮酒量。这是因为食用会引起脱水，导致便秘，从而导致痔疮恶化。作为饮食建议的一部分，减轻体重可以帮助改善痔疮症状。超重可以减少保守措施良好运作的机会;因此，应建议体重最大指数（BMI）较高的患者采用减肥策略。体重减轻和运动已被证明可以减少肛门静脉的压力和压力，并改善肠道运输并有助于避免便秘（Riss等，）。有氧运动，如骑自行车，步行，跑步和瑜伽，都是这些患者体重减轻的推荐练习。虽然经常锻炼有助于控制和预防痔疮，但是重度提升会使病情恶化，增加肛门静脉的压力，因此应该避免这种情况。对厕所习惯的建议也非常重要。指导患者避免长时间坐在马桶上会增加肛门血管的压力和压力，并使先前存在的痔疮恶化。确保患者只有在得到冲动，避免紧张和纠正马桶定位（脚肩宽度分开，膝盖稍微抬高，肘部向前肘部向前）时才尝试撤离，这也是重要的建议。温和提醒“厕所不是图书馆”可以证明对许多患者有帮助。将这些治疗与生物反馈治疗相结合，重点放在适当的排空技术上，可以成为患者治疗的重要补充（Prichard和Bharucha，;Rao等，）。对于大多数患者，这些简单的措施足以控制急性症状并防止痔疮长期复发（表2）。

3.2药物

所有轻度症状性痔患者均应考虑服用药物。虽然没有足够的证据证明治疗效果良好，但在大多数情况下，药物治疗仍然是一种有效的非侵入性和低风险（Lohsiriwat）。纤维补充剂可能对纤维饮食低并且努力平衡饮食的患者有用。最常见的补充剂是甲基纤维素和洋车前子种子，这些以及均衡的饮食应该有助于每天达到25克纤维（McRoriea，b）。对于有严重便秘病史的患者，也应特别考虑粪便软化剂（泻药）（Riss等，;Hollings-head和Phillips，）。DocusateSodium等药物可以帮助患者避免过度使用水和脂肪进入粪便，导致粪便变软。如上所述，建议在日常卫生和盐浴使用过程中使用酸性pH值较低的肥皂。这些也应该是润肤，保湿和精致，并应含有抗菌溶液。这些肥皂中的大多数是化学试剂的混合物，例如氯己定二葡糖酸盐和天然物质，例如洋甘菊，催眠剂和鼠尾草。类似的组件和类似产品可用作舒缓擦拭巾。表2门诊评估和治疗痔疮的保守措施包括布洛芬，阿司匹林和萘普生在内的非甾体类抗炎药（NSAIDs）应仅限于急性血栓形成患者，且仅限于有限时间段。在所有其他情况下，应避免使用NSAID，因为它们可能与痔出血和胃炎相关（Laine）。建议如果口服NSAIDs，应与质子泵抑制剂（PPI）联合使用，特别是老年人和有胃十二指肠溃疡危险因素的人。也可以使用更安全的缓解疼痛的替代品，例如扑热息痛。还应考虑局部镇痛以缓解急性疼痛症状。最常见的局部麻醉剂形式是利多卡因软膏，其通过阻断电压门控钠通道起作用，从而防止疼痛感受器中的神经冲动传递。类固醇的使用仍存在争议;然而，它们是由许多医生处方的，特别是在急性炎症的情况下。类固醇可用作软膏或栓剂，旨在减少局部炎症并减少肿胀（Lohsiriwat）。在第一次临床评估后，血管保护剂经常被用作一线药物（Misra和Imlitemsu）。这些包括类黄酮剂。除抗氧化活性外的类黄酮剂也具有抗炎特性。Diosmin和橙皮甙是类黄酮家族的一部分，可有效阻止出血性鼻出血（Cospite;Misra和Parshad）。这通过增加静脉张力（它们加强静脉壁）起作用，使静脉不易停滞。抗炎特性还通过抑制静脉曲张的倾向来起作用，包括痔疮变得极其可渗透和脆弱。渗透性溶剂如蜂蜜，橄榄油和蜂蜡的混合物应用于肿胀的痔疮可以减少急性环境中的肿胀和疼痛（Cospite）。

3.3介入治疗

3.3.1橡皮筋结扎

橡皮筋结扎（RBL）程序的基本原理是引起出血肛垫的纤维化，收缩和固定（Siddiqui等人，）。这种技术是在BlaisdellPC（）在20世纪50年代后期的初步描述后发展起来的，当时他将内痔出血的结扎描述为诊室手术。该程序是可以容忍的，因为内痔位于齿状线上方，使得它们不敏感但通过肛门镜可以容易地进入。巴伦等人（Barron）后来描述了使用橡皮筋的这种技术的改进版本，取代其他办公程序作为I和II级痔疮最流行的技术，同时用于控制一些III级疾病（MacRae和McLeod;Shanmugam）等人，;Siddiqui等，）。橡皮筋结扎的作用机制在很大程度上是未知的。虽然RBL的常规描述是在其基部扼杀痔疮，但Nivatvongs和Goldberg（）描述了一种改进的技术，其中橡皮筋也引起II级和III级痔疮中“翘起”（收缩）痔疮。这是基于这样的理解，即症状性痔疮的根本原因还与垫的向下移位有关，这可以通过内部收缩和更换痔疮来改善。在这种技术中，橡皮筋应用于痔疮肿块正上方的多余直肠粘膜。这也保留了肛垫本身，这被认为是完全肛门控制的必要组成部分。它进一步确保将带子应用于齿状线以上以避免任何不适。RBL可作为一线治疗用于所有有I级和II级痔疮的症状患者。在患有III级痔疮的患者中，必须在检查后做出临床决定。可以通过多次绑扎有效地控制无痛，中等大小，脱垂的痔疮;然而，重要的是要有效地为患者提供咨询，因为这种手术需要时间来控制症状，如果不成功则可能需要手术干预。如果肿块是圆周的，大的，或者痔疮有很大的外部成分，则需要进行外科手术。如果患者有相关的肛裂导致疼痛，则它们将不适合用于绑扎，因为插入肛门镜是难以忍受的。应该向患者解释该程序，优选患者信息叶片，包括疼痛和出血的并发症以及带的早期失败。在强调低血压的程序之前，还应该解释里急后重和尿潴留的可能性。应告知患者，由于纤维化痔疮的溃疡和脱落以防止过度警报，预计在7-14天内会出现轻微出血。在极少数情况下，这种出血也可能是过度的，其中纤维化过程尚未完全发生，并且重要的是要强调出血是否停止或过度的患者应该寻求医疗建议。患者应充分意识到复发性疾病的风险，其可能性与所有其他可用技术相当。与先前持有的观点相反，目前的证据支持多发性痔疮带而不增加并发症发生率（Khubchandani;Poonetal.）。然而，如果做出临床决定以结扎较少的肿块或存在超过三个肿块，则应警告患者从未受阻的肿块出血并在两周或更长时间内预约重复治疗。那些接受抗血小板治疗的患者可以更频繁地出血，并且应该谨慎行事，但是在抗血小板药物停止适当的一段时间之前，最好避免手术（Albuquerque）。此程序不需要特殊的肠道准备;然而，便秘患者可在术后前5天受益于粪便软化剂。对于那些因排除癌症不足或其他出血原因而需要进行腔内评估的患者，应在手术前进行评估内镜检查。患者应该躺在侧卧位，膝盖和臀部向胸部弯曲。该位置给出了下直肠和肛管的最大暴露。可以在门诊设置中执行两种RBL技术。通过自发光直肠镜（图2）使用的更受欢迎的低成本手持式一次性带式分配器（图1）和内窥镜带是两种最常用的方法。

没有内窥镜的RBL

在直肠指检后，通过直肠镜观察肛管和下直肠。在这个时刻可以评估痔疮垫的数量和位置，并决定需要

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