消化道大出血

（一）上消化道出血

一、概念：

上消化道：Treitz韧带以上包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。下消化道：Treitz韧带以下。

二、病因

上消化道大量出血的病因包括消化道及临近器官和全身疾病，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症。

三、临床表现

1.呕血与黑便。取决于出血的量和速度，出血量少，只有黑便，出血量很大，可先出现呕血。

2.出血大时周围循环衰竭。

3.氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。与下消化道出血的鉴别点。

4.血象：贫血和血细胞比容下降，白细胞增高。

四．诊断:

应排除口、鼻、炎、咽出血。

1.上消化道还是下消化道

2.出血量的估计：（ml）5－10：大便潜血试验阳性　　；50-　　：黑粪；-：呕血；－；出现头昏心慌乏力；：20%休克。

3.是否为活动性出血

4.出血的病因：服用了阿斯匹林之类的药物-急性胃炎。上腹痛-十二指肠溃疡。

有肝病史、生硬食物-食管胃底静脉曲张引起的出血。

辅助检查：首选急诊胃镜（24-48h内），急性上消化道出血的病人不能用X线钡餐。

五．治疗

1.首先要补充血容量，纠正休克。

2.止血措施

（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：

1）药物：血管加压素（垂体后叶素）。通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的压力。生长抑素副作用小。

2）三腔二囊管持续压迫时间最长不应超过24小时，并发症多，目前已不推荐作为首选止血措施。

3）内镜治疗：内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉。

4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术

（2）非曲张静脉的止血措施:首先选择质子泵抑制剂（PPI）。血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH6.0时才能有效发挥。

（二）下消化道出血

一、概述:

患病率不及上消化道出血高。

二、病因：

肠道疾病

1．肿瘤和息肉

2．炎症性病变

3．血管病变

4．肠壁结构性病变

5．肛门病变痔和肛裂。

全身疾病累及肠道

白血病和出血性疾病；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等；淋巴瘤；尿毒症性肠炎。

三、临床表现：

1.便血，无呕血

2.周围循环障碍

3.血细胞比容、血红蛋白降低。发热。

四、诊断

（1）除外上消化道出血

下消化道出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血。但出血量大的上消化道出血亦可表现为暗红色大便；高位小肠出血也可由氮质血症，应常规作胃镜检查除外上消化道出血。

（2）下消化道出血的定位及病因诊断

1．病史

（1）年龄：老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见。儿童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见。

（2）出血前病史：结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病。动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎。在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血。

（3）粪便颜色和性状：血色鲜红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂。右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便。小肠出血与右侧结肠出血相似，易呈柏油样便。黏液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现黏液脓血便。

（4）伴随症状：伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热。伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌。上述情况往往伴有不同程度腹痛，而不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变。

2．体格检查

（1）皮肤黏膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。

（2）腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块。

（3）常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物。

3．实验室检查

常规血、尿、粪便及生化检查，疑似伤寒者做血培养及肥达试验，疑似结核者作结核菌素试验，疑似全身疾病者作相应检查。

4．内镜及影像学检查

除某些急性感染性肠炎如痢疾、伤寒、坏死性肠炎等之外，绝大多数下消化道出血的定位及病因需依靠内镜和影像学检查确诊。

X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行。

放射性核素扫描，出血速度＞0.1ml/min时，可判断。选择性腹腔动脉造影，在出血量＞0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值。胶囊内镜或双气囊小肠镜检查。手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。

五、治疗

下消化道出血主要是病因治疗；一般急救措施及补充血容量，止血治疗。

复习有问题，可以留言咨询。或者回复「手册」，下载《丁香园执考手册》。点击最下面的「阅读原文」，还能下载包含十年真题的掌上题库App。

「每天看







































白癜风医院地址
白癜风检查到中科


转载请注明:http://www.ukgmg.com//mjccyy/7383.html