本期为大家带来的是一则纳呆验案。

经过几日的思考，相信大家对这则病案已有了自己的见地。

本栏目开设的目的在于引导大家分析，开拓临床思路，在不违背中医辨证论治原则的基础上，大家各抒己见，观点相互碰撞，可以说无对错之分。

提供的所谓“正确答案”无非是已经临床验证的众多思路之一。

中医的奇妙之处在于，虽各家侧重径庭，着眼相异，遣方用药皆有不同，但临证中常常可以殊途同归。

秦某某，男，45岁。病历号：51-7-。

经商10数年，往来南北，饮食起居无有定时，食欲渐减，遂致不知饥饿，虽有佳肴亦不欲食，懒言，倦怠，精神大不如前。舌苔薄白，脉缓而细。

本案节选自《施今墨医案解读3则》，是中医名家，“京城四大名医”之一的施今墨老先生的一则验案。施老遣方用药自成一格，对“药对”的使用尤有心得。本案临床资料较少，其辨治之法亦同时下常规治法有所出入，故择选之，一来拓展辨治思路，二来体会施老“药对”之妙用。下为施老诊治过程：

辨证立法：脾胃为后天之本，人受水谷之气以生，劳倦思虑，耗伤津液以致脾胃失调，运化功能紊乱，致使胃纳呆滞，拟调气机养胃阴生津液为治。

处方：乌梅肉5g，宣木瓜、绿萼梅、野於术、鸡内金、生谷芽、生麦芽、北沙参（米炒）各10g，金石斛12g，炒荷叶6g。另：西洋参4.5g（炖浓汁兑服）。

二诊：服8剂，能稍进饮食，自觉精神较好。前方续服。

解读：纳呆又叫食欲不振、饮食乏味。有慢性萎缩性胃炎所致者，有热性病胃阴受损者，有癌瘤放、化疗后伤及阴液者，有罹各种慢性病证胃气不足、胃阴缺乏者种种。施师常用养胃阴、生发胃气为治，本案用沙参、石斛、乌梅养胃阴，生胃津；生内金、生谷麦芽、荷叶、绿萼梅疏肝气，生发胃气，健脾和胃以助调气开胃增食之效。

白术—内金：白术甘温补中，苦温燥湿，益气生血，和中消滞，固表止汗；鸡内金甘平无毒，生发胃气，养胃阴，生胃津，消食积，助消化，固摄缩尿，化结石。二药伍用，白术偏于补，内金善于消。白术多用、久服有壅滞之弊，故与鸡内金伍用，其弊可除。二药相合，一补一消，补消兼施，健脾开胃之力更彰。

乌梅—木瓜：乌梅味酸，清凉生津，益胃止渴；木瓜酸温，和肝脾，生胃津，助消化。二药伍用，其功益彰，疏肝和胃，理脾化湿，养胃阴，生胃津，开胃口，增食欲之力增强。乌梅、木瓜伍用，出自《临证指南医案》。叶天士创脾胃之疾养胃阴之说，观其立论云：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”又云：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”叶氏养胃阴者，取甘平或甘凉之品，药用石斛、麦冬、生白芍、沙参、生白扁豆、乌梅之类，以使津液来复，通降和合，即宗《内经》所谓“六腑者，传化物而不藏”，以通为用之理也。

施师遵叶氏之法，在辨证施治精神的指导下，对热性病后期，消化系统疾病（如萎缩性胃炎，胃、十二指肠溃疡），表现为不饥少纳，或不饥不纳，口干，舌红少苔、欠润，脉细而数者，在养胃阴的基础上，加上生发胃气之品，诸如乌梅、木瓜、生谷芽、生麦芽、生内金之类，其效更著。

尝治一男性胃溃疡患者，久治不效，故行胃大部切除术，术后年余，仍然纳谷不佳，甚则毫无食欲，见食发愁，患者形体瘦弱，舌红无苔，六脉细弱，以生内金、紫丹参、生谷芽、生麦芽、木瓜、乌梅、生白芍、佩兰叶、节菖蒲诸药调治，药服10余剂，饮食倍增，体力好转。可见药证相符，方可取效，数剂而愈。

生谷芽—生麦芽：麦芽、谷芽的功效类同，均有启脾进食、宽中消积、和胃补中之功，故二者常常相须为用，以增强疗效。但麦芽消食力强，谷芽和养功胜；麦芽力猛，谷芽力缓；麦芽消面食，谷芽消米食。至于临床上的取舍，应注意患者平日以面食为主，还是以米食为主，给予灵活选用。前者宜选麦芽，后者宜用谷芽，若米面皆食，可二者同用，其效更彰。麦芽、谷芽伍用，施师本案用生品。其用意是取其生发之气，以舒肝气，和胃气，生津液，养胃阴，开胃口，增食欲。另外，生品入药，尚能保持药物的有效成分，以增强疗效。尝用于治消化系统疾病，如慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠球部溃疡，或热性病后期和种种癌肿放疗、化疗后的胃阴受损，胃气大伤，以致食欲不振者，均可取得满意效果，确有和胃养阴、开胃增食之功。

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