患者，男，61岁，出生于埃塞俄比亚，乙肝病毒携带者，既往有肺结核，高血压，主动脉瓣置换术（自年以来服用华法林）。上腹疼痛放射至右上腹，餐后疼痛加重，近一个月体重减轻5kg。近期因硬膜下积液收入神经外科，地塞米松治疗后出院。

查体：患者体温正常，血压正常，腹软，轻度弥漫性压痛。

入院时实验室检查：轻度正细胞正色素性贫血11.6g/dl，平均红细胞体积84.4，白细胞计数正常/mm3（正常范围，~/mm3），嗜酸细胞计数/mm3（正常范围，0~/mm3），国际标准化比值10.8，白蛋白18g/L，C反应蛋白mg/L（正常，＜5mg/L），血钠mmol/L，血钾3.5mmol/L。其他生化检查：肌酐、肝酶、胰酶和HIV筛查均正常。

入院后24小时，患者出现大量呕血。急诊上消化道内镜检查示十二指肠球部至降部重度炎症，伴有多发性溃疡，覆盖大量渗出物（图A，B）。黏膜触之易出血，但未发现明确的出血点。病变部位取活检后，开始质子泵抑制剂静滴。随后的8小时，患者反复出现呕血和低血压，计算机断层扫描血管造影显示近端小肠的广泛炎症（图C，D）。鉴于手术的高风险，进行了选择性胃十二指肠动脉栓塞术（图E，F）。术后患者仍持续出血，给予输血处理。

请结合患者病史，临床表现及内镜所见，对该病例做何诊断？

答案：粪类圆线虫感染

在第一次胃镜后24小时，病理科医师诊断为粪类圆线虫感染（图G~I）。该病在免疫功能正常的人群中表现为无症状的嗜酸性粒细胞增多，但在免疫缺陷的人群中表现为弥漫性感染伴感染性休克症状；该病流行于热带和亚热带地区，在温带地区散发。

最常见的表现是轻微的胃肠道、皮肤或肺部症状，可持续多年。寄生于小肠的成虫可诱发十二指肠炎，引起上腹部疼痛；患者也可伴有腹泻、厌食、恶心、呕吐等症状。小肠内大量虫荷可导致慢性肠炎和吸收不良。

该患者经皮质类固醇激素治疗后，因大量的小肠虫荷出现严重胃肠道出血。患者需要大量红血细胞输注（30单位）和肠外营养。伊维菌素μg/kg和丙硫咪唑mg，每日2次，治疗7天。入院20天和40天后，胃镜复检显示黏膜愈合（图J，K），同时十二指肠活检（图L）未见粪类圆线虫。

粪类圆线虫感染所致危及生命的上消化道出血并不常见，重度感染具有较高的死亡率。有疫区居住及生活史人员，即使几十年前曾接受过治疗的患者，使用皮质类固醇可导致重度感染及粪类圆线虫播散。因此在给予免疫抑制治疗前应先排除粪类圆线虫感染。粪类圆线虫导致的严重十二指肠炎和大量呕血应视为重度感染给予治疗。

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上海交通大医院消化内科房静远译校