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1肿瘤合并原发肝病相关血小板减少症

图1肿瘤合并原发肝病相关血小板减少症管理流程

推荐意见1：肿瘤合并原发肝病相关血小板减少症患者，若发生出血，在积极处理原发病和/或诱因情况下，可考虑给予血小板输注，rhTPO或TPO-RA(证据等级：Ⅲ级，推荐级别：弱推荐)。

推荐意见2：肿瘤合并原发肝病相关血小板减少症患者拟接受侵入性操作或手术患者，紧急情况下给予血小板输注；非紧急情况下可考虑给予肝功能影响较小的TPO-RA(如阿伐曲泊帕)或rhTPO，将血小板计数提升至侵入性操作或手术要求的安全阈值(证据等级：Ⅱ级，推荐级别：推荐)。

推荐意见3：肿瘤合并原发肝病相关血小板减少症患者拟接受系统治疗时，因系统治疗的长期性，对于严重脾功能亢进/脾肿大患者，可考虑脾栓塞、脾切除等有创治疗，存在有创治疗禁忌的患者，可考虑给予rhTPO或TPO-RA治疗(证据等级：Ⅲ级，推荐级别：弱推荐)。

推荐意见：针对肿瘤治疗所致血小板减少合并原发肝病患者，制定血小板减少症管理方案时，需选择对肝功能影响较小的药物(如阿伐曲泊帕)。此外，在治疗时机选择等方面也应区别对待，如积极进行二级预防等(证据等级：Ⅲ级，推荐级别：弱推荐)。

推荐意见：TPO-RA、rhTPO、rhIL-11不良反应大多数为轻至中度，停药后可迅速消退。一旦出现疑似不良反应，建议鉴别诊断后给予相应对症处理(证据等级：Ⅲ级，推荐级别：推荐)。

推荐意见6：肿瘤合并原发肝病相关血小板减少症患者治疗期间需密切监测血小板计数，防止血小板计数过度升高，增加血栓形成风险。若发生1/2级血小板减少伴血栓形成，应考虑进行抗凝治疗；3/级血小板减少伴血栓形成时，抗凝治疗需谨慎(证据等级：Ⅱ级，推荐级别：推荐)。

2肿瘤治疗继发肝损伤合并血小板减少症

推荐意见7：肿瘤治疗继发肝损伤合并血小板减少症患者，血小板减少症治疗方案的选择可参考原发肝病相关血小板减少症和肿瘤治疗所致血小板减少症，升血小板药物推荐对肝功能影响较小的药物(如阿伐曲泊帕)(证据等级：Ⅲ级，推荐级别：弱推荐)。

3肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症多学科管理及健康教育

3.1肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症多学科管理

肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症病因及发生机制复杂，其诊断和治疗涉及肿瘤科、肝病科、血液科、介入、外科等多个学科。通过多学科的协同诊疗，可最大限度地发挥各个学科的专业优势，使患者获益最大化。血小板减少症病因诊断不明的患者；重度血小板减少且病情危重的患者；经常规治疗血小板计数恢复不佳，影响肿瘤进一步诊疗的患者等，建议上报院内或院际多学科团队协作模式(MDT)，邀请MDT相关专家会诊，制定诊疗方案，并做好追踪随访。MDT执行流程见图2。

图2MDT执行流程

推荐意见8：血小板减少症病因诊断不明，重度血小板减少且病情危重，经常规治疗血小板计数恢复不佳的肿瘤合并肝损伤患者，建议通过多学科协同诊疗(证据级别：Ⅳ级，推荐级别：推荐)。

3.2肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症健康教育

肿瘤合并肝损伤患者重度血小板减少引起的出血是导致患者死亡的主要原因之一。同时合并食管胃底静脉曲张破裂、胃和十二指肠消化性溃疡或食道/胃/十二指肠黏膜糜烂病等患者发生急性上消化道出血风险较高，是最常见的消化系统急症。Qdaisat等[87]分析急诊科肿瘤患者颅内出血的特征和结局，发现低血小板计数与住院死亡率和30天死亡率显著相关。因此，加强肿瘤合并肝损伤患者血小板减少症的风险管理和健康教育尤为重要。

3.2.1风险管理与健康教育

(1)仔细询问病史、月经史、用药史，尤其是肝病相关的既往病史、既往出血史，抗凝、抗血小板等伴随用药情况。

(2)肿瘤治疗期间定期监测血生化、血常规。并根据血小板减少程度进行分级管理。

(3)遵循说明书、临床指南、专家共识合理用药，严格遵循用药指征，避免使用不规范、不适宜和超常处方，避免滥用药物。

()加强远程健康管理，实现治疗间歇期的远程照护和管理可以提高患者对医疗支持的可及性。

()由于肿瘤患者自身病理生理学特点和抗肿瘤治疗的复杂性，建议对肿瘤合并肝损伤患者行多学科和动态管理。

(6)加强患者风险意识管理，告知患者血小板减少的风险及可能出现的症状；血小板减少时避免过度用力、外伤等；监测血小板，

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