作者:张巧利1马骁2邓燕2王艳芳2朱诗扬2马瑞林2孙爱军2

作者单位:1首都医科医院生殖医学中心；2中国医学科学院北京协和医学院　医院妇产科

痛经主要指与月经相关的、发生于行经前后或经期的下腹部疼痛、坠胀，疼痛多位于肚脐以下、耻骨以上，疼痛形式多表现为痉挛性疼痛或间断性剧痛，也可表现为持续性钝痛。部分患者伴有严重的背痛和(或)大腿痛，可伴有恶心、腹泻、疲乏、头痛等不适。痛经是青少年最常见和最重要的健康问题[1]，严重时导致无法正常学习、工作和生活。痛经分为原发性与继发性痛经。大多数青少年痛经为原发性痛经，盆腔无器质性病变，发生率为50%~90%[2]。继发性痛经是指由盆腔器质性疾病或医源性原因引起的痛经，青少年引起继发性痛经的常见原因为子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)[3]，年美国妇产科医师学会(ACOG)发布了“青少年痛经和子宫内膜异位症委员会意见”[4]，现对其进行解读。

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青少年痛经

青少年痛经常为原发性，从有排卵开始出现[5]，通常是在月经来潮的6~12个月内发病。青少年痛经的发生率随月经初潮后时间的推移逐年增加，且痛经程度逐渐加重，初潮5年后重度痛经患者比例较初潮后1年增加约4倍[6]。体格检查及实验室检查通常无阳性发现。原发性痛经与子宫因素、内分泌因素、神经与神经递质因素、钙离子超载与镁离子不足、精神因素等有关。继发性痛经的症状与原发性相似，但与诊断明确的疾病相关，常见的原因有EMS、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、盆腔炎性疾病与宫内节育器的使用等。

1.原发性痛经的评估：痛经的初始评估包括用药史、月经史，家族史、社会心理情况和妇科查体，以判断为原发性或继发性。ACOG委员会意见指出当患者仅有原发性痛经症状，盆腔检查不是必须。有以下情况时应考虑继发性痛经，重度、进行性加重的痛经，异常子宫出血，月经中期或非周期性疼痛，不孕，痛经试验性治疗无效，EMS家族史，肾脏畸形，其他先天性异常(脊椎、心脏、胃肠道)，或者性交疼痛。

青少年获取医疗保健时易发生延误，从出现症状到准确诊断的时间(5.4年)相对于成年人(1.9年)长[7]。然而，临床评估、诊断和治疗的延误是各个年龄阶段痛经患者的常见问题[8]。

2.原发性痛经的治疗：经评估考虑为原发性痛经，就应开始试验性治疗。除药物治疗外，其他潜在的辅助治疗也是减轻痛经的方法。

(1)非甾体类抗炎药(nonsteroidalanti-inflam-matorydrugs，NSAIDs)：NSAIDs可阻断前列腺素(prostaglandin，PG)产生，是痛经的一线治疗方法[9]。对于原发性痛经症状的减轻，NSAIDs显著优于安慰剂[10]，还能减少月经量。根据不同报道，64%~%的患者应用此类药物后主观症状减轻。布洛芬(ibuprofen)、萘普生等(naproxen)，可以通过抑制环氧化酶(cyclooxygenase,COX)而减少PG的生物合成，缓解子宫痉挛性收缩，从而减轻大多数妇女的痛经症状。不良反应包括胃肠道反应，如恶心、呕吐或腹泻等，多可耐受，胃十二指肠溃疡、胃肠道出血或胃穿孔病史的患者不宜使用。新一代NSAIDs的COX-2选择性抑制剂如美洛昔康(meloxicam)、塞来昔布(celecoxib,西乐葆)、戊地昔布(valdecoxib)、罗非可昔(rofecoxib)和尼美舒利(nimesulide)等有着相当的或更好的治疗效果及更低的不良反应。

NSAIDs治疗剂量应个体化，ACOG列出了一些常用药物的剂量(表1)，月经来潮前1~2d开始用药至经期第2~3日，非常有效[11]。这些药物随餐服用或增加液体摄入可减轻药物胃肠道和肾脏的不良反应，如果一种药物无效，可尝试其他药物。阿片类药物可治疗痛经，但治疗仅7d会产生依赖，突然停药可产生撤药症状[12]，还可出现痛觉、过敏、成瘾等[13]，因此，不推荐阿片类药物(包括曲马多)用于青少年痛经治疗。

(2)激素药物：如果NSAIDs未明显减轻青少年痛经症状，可使用激素类药物，也是作为一线治疗，包括复方口服避孕药(

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