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外寒里虚胃脘痛易攻为补常建中西医诊断胃、十二指肠溃疡，因有X线、内窥镜等检査确诊，易形成统一认识，但中医辨证治疗，因临床经验不同、学术观点不同等原因，往往出现分歧。例如六十年代曾有一位老中医在杂志发表论文，说什么溃疡病多数是虚寒，治疗应用黄芪建中汤，论文一出即受到众人质疑。说明多数中医重视辨证论治，并有较高的理论水平。但从杂志、书籍看，不少人往往忽略外邪与溃疡病的关系。胡老在临床研究中注意到这一问题。例1王某，男，46岁，病案号。初诊日期年11月30日：10年多来胃脘痛疼，近来加重，在当地中西医治疗无效，中药多是温中理气、活血祛瘀之品。西药治疗无效，动员其做手术，因惧怕拒绝手术而来京治疗。近症：胃脘剌痛，饥饿时明显，背脊发热，午后手心发热，有时烧心，心悸，头晕，身冷畏寒，汗出恶风，口中和，不思饮，大便微溏，苔白舌尖红，脉细弦。X线钡剂造影检查：十二指肠球部溃疡，溃疡面积0.4*0.4cm2。胡老与小建中汤，处方：桂枝三钱，白芍六钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，饴糖一两半（分冲〕。二诊年12月3日：疼减，手心发热亦减，但仍胃脘刺痛，背脊发热，大便日行一次。上方加炒五灵脂二钱，元胡粉五分（分冲〉。三诊年12月9日：胃脘痛巳不明显，唯食后心下痞，四肢发凉，夜寐不安。将返东北原籍，改方茯苓饮（茯苓五钱，党参三钱，枳壳三钱，苍术三钱，生姜三钱，陈皮一两，半夏四钱），带方回家调理。按：胡老在患者走后讲道：当表邪存在时，治疗不解表，专温补或理气血，造成外邪久不去，且引邪人内，故胃脘痛长期不愈。当治以温中同时解表，则胃脘痛很快缓解。本患者因有汗出恶风、头晕心悸等症，即有邪在表，并现表虚证，因为小建中汤的适应证，故服药三剂即效，服九剂症状基本消除。小建中汤乃是桂枝加芍药再加饴糖而成，桂枝加芍药汤原治胃腹痛，今加大量甘温补虚缓急的饴糖，虽仍治胃腹痛，但已易攻为补，故名之为建中。谓之小者，以其来自于桂枝汤，仍兼解外，与专于温补的大建中汤则比较为小也。乍看是虚实是实本是瘀血怎温中ー些人囿于溃疡病多是虚寒的认识，因此临床往往不仔细辨证，动辄就与温中补气之药，不见疗效则加大药量，患者难以忍受，不得不换他医诊治，胡老的医案中就有不少这样的病例。例2张某，男，40岁，病案号。初诊日期年10月28日：年即确诊为十二指肠球部溃疡，去年又查出有慢性肝炎，经常疲乏无力，纳差，右胁痛，胃脘痛，时有头晕、吐酸烧心，怕冷，前医辨证为脾胃虚寒，投与黄芪建中汤加味，服六剂，头晕加重，每早起右胁痛，胃脘痛更明显，咽干思饮，大便干，苔白腻浮黄，舌尖有瘀点，脉沉细。胡老认为是瘀血胃脘及胁痛，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，用药：柴胡四钱，枳实三钱，黄芩三钱，半夏三钱，赤芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，生姜三钱，大枣三枚，大黄二钱。结果：上药隔日一剂，服第二剂后胃脘痛巳，服九剂后胁痛已，纳增，大便如常。按：本例因有乏力、怕冷、纳差等，很易看作虚寒，但如能仔细辨证，则不难发现，患者有头晕、胁痛、咽干思饮等，其证当属：少阳阳明合病。又有头晕、吐酸、烧心、大便干等，为气上逆，胃气不降。此时应以降为法，用黄芪升提中气，必然加重气逆，因此出现头晕、胁痛、胃脘痛更重。本例还有两个特点，即一是右胁痛，一是舌尖有瘀点，为有瘀血的特征，因此，本例证属少阳阳明合病并挟瘀血，故用大柴胡汤和解少阳阳明，并以桂枝茯苓丸祛除瘀血。其中有半夏、生姜、桂枝、大黄降逆和胃，全方标本兼顾，且方药对证，故见效迅速。回过头来再分析患者的乏力、怕冷、纳差等，可知并非因虚寒，而是瘀血，气滞不疏所致，辨证时当有所借鉴。虚寒见证确实多温补方药却不同以上所述皆提到误用温补，是在强调注意解表（例1〉和祛瘀逐实（例2〉，不是说溃疡病不用温补，相反因溃疡病虚寒证确实多见，用温补的方法也就很多。但胡老根据患者具体症状的不同，辨出不同的方证，而用不同的方药。常用的方证有：大建中汤、旋覆代赭汤、黄土汤、吴茱萸汤等。今择其治验病例列述于下：1例3甄某，男，45岁，病案号。初诊日期年12月9日：年曾患胃脘痛，经X线钡剂检査确诊为胃溃疡，经治疗一度缓解，近一月来又常胃脘痛，饭前明显，口干不思饮，时感头晕、乏力，大便溏黑，潜血强阳性，苔白，脉沉弦细。与黄土汤：伏龙肝三两，炮姜三钱，川附子三钱，党参三钱，炒白术三钱，生地炭八钱，当归三钱，川芎二钱，白芍四钱，艾叶三钱，生阿胶三钱，炙甘草二钱，黄芩三钱。结果：上药服三剂胃脘痛巳，六剂潜血转阴性。例4白某，男，32岁，病案号。初诊日期年12月21日：胃脘痛反复发作巳一年，近一月来加重，食前食后皆痛，常喷气，呕吐，心下痞，烧心，时脘腹胀满，苔白，脉弦细。X线钡剂检查确诊为十二指肠球部淸疡、胃下垂。与旋覆代赭汤合茯苓饮加乌贝散：旋覆花三钱，党参三钱，生姜五钱，代赭石三钱，炙甘草二钱，半夏五钱，大枣四枚，茯苓四钱，白术三钱，陈皮三钱，积壳三钱，乌贼骨三钱，川贝二钱。结果：上药服三剂胃脘痛减，噫气、呕吐减。服六剂胃脘痛已，他症巳不明显。例5李某，男，33岁，病案号。初诊日期年3月16日：于年发现十二指肠球部溃疡，近来常胃脘痛，饥饿时明显，泛酸，欲呕，吐白沫，时头痛，腹胀，苔白根膩，脉弦。与吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮：吴茱萸二钱，党参三钱，生姜三钱，半夏四钱，厚朴三钱，茯茶四钱，苏子三钱，大枣四枚，陈皮四钱。二诊：3月25日：上药四剂，胃脘痛、呕吐白沫、头痛皆已，泛酸减。唯胃脘尚胀。上方去苏子，加木香三钱、砂仁二钱，增吴茱萸为三钱三诊：4月1日：药后诸症均已。按：以上是胡老常用的温中祛寒方药。除此之外，尚亦常用理中汤、附子理中汤、大建中汤等，这里不再例举。胡老还常用一些单方、验方，如在缺医少药的农村用热豆油或花生油治疗溃疡病急性胃脘痛等，但非常强调辨证、辨方证。同是温中祛寒，例3因有远血又有口干、头晕、乏力等寒热交错证，故用附子、白术、甘草温中祛寒，且用伏龙肝温中收敛止血，伍以生地炭、阿胶协力止血，佐以黄芩苦寒清上热。例4则以中寒停饮、胃气上逆明显，故用旋覆代赫汤合茯苓饮，又因烧心明显，故加乌贝散。而例5虽也是中寒停饮，但表现为饮邪上犯明显，且腹胀满明显，故用吴茱萸汤合半夏厚朴汤加陈皮。即温中祛寒治疗溃疡病、胃脘痛是治疗大法，在确定具体方药时，还要细辨具体方证。

胃痛

胃痛又叫“心口痛”、“胃气痛”、“胃脘痛”，它的特点是以胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主证，是农村主要常见病症之一。古代文献所说的心痛，多是指的胃痛。至于心脏疾患引起的心痛证，在临床上与胃脘痛是有区别的。凡是受凉、受热，饮食没有节制，精神过度紧张,肝气郁滞,都可能引起胃痛,并且多因反复发作而成为慢性疾患。脾与胃相表里,脾与肝有互相制约的关系,因此,胃痛与胃、肝、脾三脏有关。所以治疗时多采用疏肝、理气、温通、补中等方法,来恢复脾胃的功能。

胃痛的发生是由多方面因素的影响而形成的,不能单从胃一方面去看,要把可以导致发生胃痛的多种因素归起来进行分析。

1.精神因素:爱生闲气郁怒伤肝,胡思乱想,影响脾胃。若肝气郁结，肝失疏泄和条达气机的正常作用，肝气犯胃，影响了胃气的正常活动，邪正相搏，气血不通，所以产生胃痛。

2.脾胃虚弱:脾胃虚弱,胃的正常功能减退,抵抗疾病的能力降低,外因通过内因而起用。寒、热、湿等病邪,乘虚而入,邪正斗争,发生胃痛。

3.飲食失调:饮食不注意,如过食生冷,恣飲热酒、縱食辛辣,饥饱无常等,都可以伤胃,导致胃气失常而产生胃痛。

4.其他:腹部受寒,血瘀等因素,也可导致胃气失常而产生胃痛。

总的来说,形成胃痛的原因虽多,但一般来说,常以内因为主;产生胃痛的主要病机是气血不通,也就是“痛则不通,通则不痛”的道理。临床上常以气滞、虚寒为多见。

治疗本病首先应辨别疼痛的虛、实、寒、热的性质,病程长短,喜恶等以及和有关脏器的关系。一般以新痛多实,久痛多虛；痛处喜按为虛,痛处拒按为实；新病邪浅在气，久病邪深入血。胀多痛少,病多属于气滞;痛多胀少,病多属于血瘀。饮食喜热为寒,飲食喜凉为热。属于肝者多气滞,属于脾者多虚寒,属于胃者多积滞。所以临床上可概括为

肝胃气滞,肝胃热盛,肝郁血滞,飲食停滞,脾胃虚寒等五个类型。在治疗过程中,以上五个类型,往往并见或互见,不能机械对待,而应抓住各种不同的主要矛盾,采取不同的治疗措施,才能收到預期的效果。

一肝胃气滞

主证:上腹部胀痛,疼痛牵连胁肋,嗳气,嗳气后胃部胀痛可减輕,生气时胃疼就加重,食欲不振。或兼有胸胁胀悶,吐酸水,头胀等。舌苔薄白或薄黄,脉弦或弦数。

:肝气郁結,疏泄失常,进一步影响到胃,胃气滞塞,所以上腹部胀痛;若气滞橫窜游走,则疼痛牵連胁肋;若气机上逆,則噯气,噯气后气滞稍微緩解,所以胃痛减輕;胃主納谷,气滞气逆都能使胃的消化功能减弱,所以食欲不振。苔薄白,脉弦,都是肝郁的征象。治则:以疏肝理气为主,辅以和胃。

方药:柴胡疏肝湯(《金匮翼》):柴胡、陈皮、川芎、枳壳、香附、白芍、甘草。方中以柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁为主,陈皮、甘草順气和中为佐,能起到理气止痛的作用。若痛的很重,可合沉香降气散加减(《张氏医通》):沉香、砂仁、炙甘草、香附、延胡索、川栋子。既能理气止痛,又沒有香燥伤津的毛病。但是,延胡索能活血祛瘀,所以孕妇用。如因外寒誘发可加苏梗、桂枝之类以散寒通阳;如挾食积,飲食减少,可加陈曲、麦芽之类以消导和胃;如吐酸水,可加煆瓦愣,或左金丸(《丹溪心法》):吳茱萸、黄连。以和胃平肝制酸。

二肝胃热盛

主证:上腹部疼痛有灼热的感觉,心中煩躁,容易发脾气，吐酸水,口干口苦,舌紅苔黄,脉弦数。

证候分析:肝气郁結,日久化火,所以心中煩躁,容易发脾气,吐酸水,口干口苦。肝火犯胃,所以上腹部疼痛有燒灼的感觉,吐酸水。舌红,脉弦数,都是热邪伤阴的征象。

治则:清肝泄热。

方药:化肝煎（《景岳全书》):青皮、陈皮、白芍、丹皮、栀子、泽泻、贝母(以士贝母为好)。方中青皮、陈皮、白芍疏肝气,丹皮、栀子泄肝热。同时用左金丸以辛开苦降,方中黃连苦寒清火,稍佐茱萸辛以散郁,郁散則火随之得泄。若痛以缓和可用逍遙散:当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、薄荷、生姜、大枣。方中柴胡、白芍、当归为疏肝养血的主药,佐以白术、茯苓健牌和胃,实为善后調理的良方。

三肝郁血瘀

主证:胃脘时痛,痛有固定的地方,手按上去更痛,病程較长;或只痛不胀,或伴有呕血、便血,或有呕血、便血病史,或有跌打損伤病史,舌质发暗,或舌上有青紫血斑,脉象沉涩或沉弦。

证候分析:瘀血阻絡,所以胃痛有固定的地方,手按上去更痛;如血瘀兼气滞时,可见刺痛胀痛;如以血瘀为主而滞不明显的,則只痛不胀。若瘀血上逆可见呕血,若瘀血下溢可见便血,无論呕血、便血,血色都是暗褐色。舌紫、脉涩,是瘀阻血行不暢的征象。

治则:理气、和瘀、止痛。(可分三个方面治疗)

①实证:疼痛严重,或痛的象針刺一样,用失笑散(《局方》):蒲黄、五灵脂。方中蒲黄、五灵脂有通络止痛,活血止血的作用,并可加制香附、鳥药等以理气散郁。

②虚证:胀痛或飢餓时疼的严重,用四君子湯(《局方》):人参、白术、茯苓、甘草。加广木香、元胡、佛手、炒白芍、黄芪、桂枝等。

③吐血、便血用烏贼骨、贝母、三七粉、蒲黄、白芨等。

四饮食停滞

主证:胃部胀满疼痛,打飽嗝,有酸臭的气味,吐酸水,胃部胀满不喜胺,不想吃东西,或有呕吐,吐后胃部胀满减輕。舌苔厚,或白或黄,脉象弦滑或沉滑有力。

证侯分析:当脾胃消化功能低下时，饮食过飽,或暴饮暴食,以致积滞不化,壅塞在胃，所以胃部胀满疼痛不喜按;积存在腸胃的不消化食物发酵产酸,使胃气失于和降而上逆,所以打飽嗝,有酸臭的气味,吐酸水。苔厚、脉弦滑,是宿食停滞的征象。

治则:消食、和胃、导滞。

方药:保和丸(《丹溪心法》):六曲、山楂、茯、半夏、陈皮、連翘、萊菔子。方中山楂、六曲、萊菔子消食,半夏、陈皮、茯苓和胃利湿,諸药合用,共收消食和胃之功。并可加麦芽、枳实。若大便干結可加大黄、攻积导滞。

五脾胃虚塞

主证:胃痛断断续续不停,痛处喜用手按,吃点东西痛就减輕些,或好喝热湯,食后消化慢,大便溏软,四肢懒倦,面色多苍白,气短。舌质淡白边有齿痕,苔白而滑,脉虛或濡迟。

症候分析;胃痛断断续续不停是虛寒胃疼的特点。脾胃阳虚，所以得热得按得食，寒气稍散，疼痛可以缓解。脾寒运化不力,所以食后消化慢,便溏。脾胃为后天之本。生化之源,气血不充,所以面色多苍白,气短。脾主四肢,脾虚所以四肢懒倦。舌淡边有齿痕,脉虚缓,都是中阳不足的征象。

治则:温中健脾。

方药:以黄芪建中汤为主方(《金匮要略》):黄芪、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、饴糖。方用黄芪以补益中气、小建汤以温脾散寒。在痛发之时,可合良附丸(宋代验方):高良姜、制香附。以溫中止疼。若寒邪盛而疼痛严重的,症见四肢不溫,可进一步用大建中湯(《金匮要略》):川椒、干姜、人参、飴糖,以扶助阳气,溫散阴寒。痛止以后,宜常服香砂六君子湯(《局方》):人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁。作善后调理,恢复脾胃机能,以巩固疗效。（注;以上方中凡有人参的,可以用党参代替)。

预防及护理

1·注意飲食卫生,不暴飲暴食,不吃生冷食物。

2·飲食要有节制,少食酸辣等刺激性食物。

3·避免精神刺激。

每个人对一个疾病的认识都有不同的经历，用药差距很大，但作为医生就是要帮患者把病医好。临床上治疗胃炎的方子太多了，但想取得很好疗效必须切准病机。我个人经常用小柴胡颗粒，气滞胃痛颗粒（相当于柴胡疏肝散），半夏厚朴汤，大柴胡汤合小陷胸汤，小柴胡加芒硝，加石膏。黄连汤（伤寒论），泻心汤，茯苓甘草汤，香砂平胃颗粒，香砂养胃颗粒等等。到底如何选择，必须得非常明白每一个方剂的适应症，才能够取得良好效果。

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